Tesis Menuju Gelar SpOG

HUBUNGAN KADAR FERITIN SERUM DENGAN KEJADIAN PERSALINAN PRETERM

SITTI NARIMAN KOROMPOT

TESIS

Untuk memenuhi salah satu syarat guna memperoleh gelar

Spesialis Obstetri dan Ginekologi Program Pendidikan Dokter Spesialis I

 PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS -1

BAGIAN / SMF OBSTETRI GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI

RUMAH SAKIT UMUM PROF.R.D.KANDOU

MANADO

2012

HUBUNGAN KADAR FERITIN SERUM DENGAN KEJADIAN PERSALINAN PRETERM

Oleh :

SITTI NARIMAN KOROMPOT

Tesis ini untuk memenuhi salah satu syarat guna memperoleh gelar

Spesialis Obstetri dan Ginekologi Program Pendidikan Dokter Spesialis I telah disetujui oleh pembimbing pada tanggal seperti tertera dibawah ini :

                                                                                    Manado,   Oktober 2012

dr. Maria F.T. Loho, SpOG-K                                 dr. Joice Kaeng, SpOG-K

Pembimbing I                                                              Pembimbing II

Mengetahui,

DR.dr. Freddy W. Wagey, SpOG-K                       Prof. dr. Hermie M.M. Tendean, SpOG-K

Kepala Bagian / SMF OBSGIN                            Ketua Program Studi OBSGIN

FK UNSRAT / RSU Prof. Dr. R.D.Kandou              FK UNSRAT / RSU Prof. Dr. R.D.Kandou

KATA PENGANTAR

Assalamuallaikum Wr.Wb,

Bismillahirrahmanirahim, Puji dan syukur kehadirat Allah SWT, karena berkat rahmat dan karunia-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini, sebagai salah satu syarat dalam Program Pendidikan Dokter Spesialis bidang Obstetri Ginekologi di Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi Manado.

Melalui kesempatan ini, saya mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada semua pihak yang telah bersedia dengan tulus membantu saya selama proses pendidikan.

Pertama kali ucapan terima kasih dan penghargaan saya sampaikan dengan hormat kepada DR. dr. Freddy W. Wagey, SpOG-K sebagai Kepala Bagian/ SMF Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi / RSU Prof. Dr. R.D. Kandou Manado, yang telah memberi  kesempatan, nasehat dan bimbingannya selama saya mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri Ginekologi.

Kepada Prof. dr. Hermie M.M. tendean, SpOG-K sebagai Ketua Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri Ginekologi Fakultas kedokteran Universitas Sam Ratulangi / RSU Prof. Dr. R.D. Kandou Manado, saya  menyampaikan terima kasih dan penghargaan dan bimbingan, nasehat dorongan, dan saran yang telah diberikan selama pendidikan.

Kepada dr. Maria F.T. Loho, SpOG-K sebagai Sekretaris Bagian / SMF Obstetri Ginekologi fakultas kedokteran Universitas Sam Ratulangi / RSU Prof. Dr. R.D. Kandou Manado,  sekaligus pembimbing I  dalam penyusunan tesis  ini, saya menyampaikan terima kasih dan penghargaan dan bimbingan, nasehat dorongan, dan saran yang telah diberikan selama menyelesaikan pendidikan ini, ditengah kesibukan dan kepadatan tugas beliau.

Kepada dr. John J.E. Wantania, SpOG, IBCLC sebagai Sekretaris Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri Ginekologi fakultas kedokteran Universitas Sam Ratulangi / RSU Prof. Dr. R.D. Kandou Manado, saya menyampaikan terima kasih dan penghargaan  bimbingan, nasehat dorongan, dan saran yang telah diberikan selama pendidikan.

Kepada Prof. dr. Najoan N. Warouw, SpOG-K sebagai mantan Ketua Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri Ginekologi fakultas kedokteran Universitas Sam Ratulangi / RSU Prof. Dr. R.D. Kandou Manado, saya menyampaikan terima kasih dan penghargaan atas bimbingan, nasehat dorongan, dan saran yang telah diberikan selama pendidikan.

Kepada Prof. DR. dr. Eddy Suparman, SpOG-K sebagai ketua POGI cabang Manado, saya menyampaikan terima kasih dan penghargaan atas bimbingan, nasihat, dorongan, saran, keteladanan, profesionalisme selama masa pendidikan.

Kepada  dan dr. Joice Kaeng, SpOG-K sebagai pembimbing II dalam penyusunan tesis ini, saya ucapkan terima kasih dan penghargaan atas segala nasehat dan bimbingan, arahan dan saran yang telah diberikan ditengah kesibukan dan kepadatan tugas beliau.

Ucapan terima kasih dan penghargaan yang sebesar-besarnya saya sampaikan kepada para guru saya: Prof. dr. Olga M. Sanger, SpOG-K, dr. R.B. Rattu, SpOG, dr. R.A.A. Mewengkang, SpOG, dr. Max Rarung, SpOG-K, dr. Jefferson Rompas, SpOG, dr. Jan Tinggogoy, SpOG, dr. Rudy Lengkong, SpOG-K, , dr. Bismarck J. Laihad, SpOG-K, dr. Joice Sondakh,SpOG-K, dr. Linda Mamengko, SpOG, dr. Maya M. Mewengkang, SpOG dan dr. Erna Suparman, SpOG-K yang telah banyak memberikan bimbingan, ilmu keterampilan dan nasehat selam saya mengikuti pendidikan ini.

Kepada Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi Manado, Prof. DR.dr. Sarah Salendu Warouw, SpA-K, saya mengucapkan terima kasih atas kesempatan yang telah diberikan kepada saya untuk mengikuti pendidikan.

Kepada Direktur RSU Prof. R.D. Kandou Manado, dr. Djolly Rumopa, SpOG, saya ucapkan terima kasih atas fasilitas sarana dan prasarana yang telah diberikan selama mengikuti pendidikan ini.

Kepada Direktur RSU Wolter Monginsidi Teling, Letkol dr. benny Untu, SpM saya ucapkan terima kasih atas kesempatan dan fasilitas sarana dan prasarana yang telah diberikan selama saya bertugas di rumah sakit yang dipimpin beliau.

Kepada Direktur RSU GMIM Bethesda Tomohon, dr. Hans Tambajong, MKes, sya ucapkan terima kasih atas fasilitas yang diberikan selama saya bertugas di rumah sakit yang beliau pimpin. Begitu juga terima kasih kepada dr. Nova Wulur, SpOG dan dr. Michael Runtulalo, SpOG atas bimbingan dan nasehat pada saat saya bertugas di RSU GMIM Bethesda Tomohon.

Kepada Direktur RSUD Datoe Binangkang Kotamobagu, dr. Lucky Siwi, SpPD, saya ucapkan terima kasih atas fasilitas yang diberikan selama saya bertugas dirumah sakit yang beliau pimpin. Ucapan terima kasih juga saya sampaikan kepada dr. Bennardy Gunadi, SpOG dan dr. I Gede Watumbara, SpOG atas bimbingan pada saat saya bertugas di RSUD Datoe Binangkang Kotamobagu.

Kepada Direktur RSUD Aloe Saboe Gorontalo, dr. Hj. Nurinda Halim, MKes, saya ucapkan terima kasih atas fasilitas yang diberikan selama saya bertugas dirumah sakit yang beliau pimpin. Ucapan terima kasih juga saya sampaikan kepada dr. H. Elson Djakaria, SpOG, dr. Imelda Gunawan, SpOG, dr. I Gusti Suparwata, SpOG, dr. Maimun Ihsan, SpOG atas bimbingan, arahan dan nasehat selama saya bertugas di RSUD Aloe Saboe Gorontalo.

Kepada Direktur RSUD Tani Nelayan Kab. Boalemo, dr. Moh. Jamal,MPH.AAAK           saya ucapkan terima kasih atas fasilitas yang diberikan selama saya bertugas dirumah sakit yang beliau pimpin.

Kepada Direktur RSUD Labuha Kabupaten Halmahera Selatan dr. Juri Hendrajadi, saya ucapkan terima kasih atas fasilitas, dukungan dan dorongan doa yang diberikan selama saya bertugas Pengabdian Jenjang I PPDS-BK/TUBEL selama 6 bulan di RSUD Labuha Kabupaten Halmahera Selatan Provinsi Maluku Utara.

Kepada Direktur RSU GMIM Kalooran Amurang, dr. Elleine Wenur, M.Kes, saya ucapkan terima kasih atas fasilitas yang diberikan selama saya bertugas dirumah sakit yang beliau pimpin.

Kepada Direktur RSUD Toto Kabila  Kab. Bone Bolango, dr. Tonie Doda, SpOG, saya ucapkan terima kasih atas fasilitas dan bimbingan  yang diberikan selama saya bertugas dirumah sakit yang beliau pimpin.

Kepada Direktur RSUD Kota Tidore Kepulauan, dr. Helda Malubaya, saya ucapkan terima kasih atas fasilitas yang diberikan selama saya bertugas dirumah sakit yang beliau pimpin.

Kepada Kepala Bagian Ilmu kesehatan Anak FK UNSRAT/RSU Prof. Dr. R.D. Kandou Manado beserta staf, saya sampaikan terima kasih atas bimbingan selama saya menjalani stase dibagian tersebut.

Kepada  Kepala Bagian Ilmu bedah FK UNSRAT/RSU Prof. Dr. R.D. Kandou Manado beserta staf, saya sampaikan terima kasih atas bimbingan selama saya menjalani stase dibagian tersebut.

Kepada Kepala Bagian Anastesi FK UNSRAT/RSU Prof. Dr. R.D. Kandou Manado beserta staf, saya sampaikan terima kasih atas bimbingan selama saya menjalani stase dibagian tersebut.

Kepada Kepala Bagian Patologi Anatomi FK UNSRAT/RSU Prof. Dr. R.D. Kandou Manado beserta staf, saya sampaikan terima kasih atas bimbingan selama saya menjalani stase dibagian tersebut.

Kepada Prof. DR. Julius H. Lolombulan, MS, saya ucapkan terima kasih dan penghargaan atas bantuan dan bimbingan dalam bidang statistic selama penyusunan tesis.

Kepada teman-teman sejawat Residen Obstetri – Ginekologi FK UNSRAT Manado, baik yang terlebih dahulu lulus maupun yang masih dalam pendidikan, saya ucapkan terima kasih atas bantuan serta kerjasamanya yang baik selama ini.

Kepada teman-teman sejawat residen dibagian lain, para bidan, perawat, para dokter muda, serta adik-adik mahasiswa FK UNSRAT Manado, serta para pegawai tata usaha dibagian / SMF Obstetri Ginekologi, Ibu Sri, Bapak Billy, Bapak Maxi, Ibu Meiske, dan Ibu Tina, saya sampaikan terima kasih atas bantuan dan kerjasamanya  yang baik selama saya menempuh proses pendidikan ini.

Ucapan terima kasih dan penghargaan sebesar-besarnya saya sampaikan kepada para pasien dan keluarganya, atas kerelaan sebagai klien serta kerjasama yang baik selama saya menempuh  proses pendidikan  ini.

Kepada kedua orang tua saya, Ibunda tercinta Fatma Monoarfa dan  Ayah Mahmud Korompot (Alm) ucapan terima kasih tidak terhingga saya sampaikan, atas segala doa, kasih sayang, perhatian, dukungan yang telah diberikan kepada saya selama pendidikan sehingga bisa meraih semua ini.

Kepada saudara kandung saya , Sitti Masita Korompot, SH, Sitti Astini Korompot, SPd,MPd, dr. Iswanto Korompot dan kakak ipar Rahman Potabuga, Wiyono dan adik Ipar Susilowati,SPd, serta keponakan-keponakanku Aditya, Putri Dyah, Hakim, Dwi Maharani dan Azzahra  diucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas segala bantuan, perhatian, dukungan moril maupun materil, semangat dan doa yang telah diberikan kepada saya selama pendidikan ini.

Kepada suami yang tercinta Idiel Suratinojo, SH, yang dengan segala kecintaan, pengorbanan, pengertian, kesabaran menunggu dan dukungan semangat serta doa sehingga memberikan ketabahan dan keikhlasan dalam menyelesaikan pendidikan dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi, saya sampaikan terima kasih yang tidak terhingga.

Akhirnya saya sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, atas segala bantuan, dukungan, kerjasama yang baik selama penyelesaian tesis ini maupun selama menjalani proses pendidikan.

Semoga Allah SWT akan membalas semua kebaikan, dan jerih payah Bapak, Ibu dan saudara-saudara dengan segala kelimpahan-Nya.

Wassalamualaikum Wr.Wb.

                                                                        Manado, Oktober 2012

                                                                        Sitti Nariman Korompot

DAFTAR ISI

Kata pengantar

Daftar Isi

Daftar Tabel

Daftar Gambar

BAB I             PENDAHULUAN

                        1.1. Latar belakang

                        1.2. Identifikasi Masalah

                        1.3. Tujuan penelitian

                        1.4. Hipotesis

                                    1.4.1. Hipotesis Penelitian

                                    1.4.1. Hipotesis Statistik

                        1.5. Manfaat penelitian

                        1.6. Kerangka Pemikiran

                        1.7.Kerangka Konseptual

BAB II            TINJAUAN KEPUSTAKAAN

                        2.1. Feritin

                                    2.1.1. Fungsi Feritin

                                    2.1.2. Feritin Pada Kehamilan Normal

                                    2.1.3. Feritin Serum Pada Persalinan Preterm

                        2.2. Proses Persalinan

                        2.3. Persalinan Preterm

                        2.4. Faktor-faktor yang Berpengaruh Pada Persalinan Preterm

                        2.5. Kerangka Teori

BAB III          METODE DAN TATA KERJA

                        3.1. Metodologi Penelitian

                        3.2. Lokasi dan Waktu Penelitian

                        3.3. Populasi dan Sampel Penelitian

                                    3.3.1. Populasi Penelitian

                                    3.3.2. Sampel Penelitian

                        3.4. Perkiraan Sampel

                        3.5. Variabel Penelitian

                        3.6. Batasan Operasional

                        3.7. Instrumen penelitian

                        3.8. Tata Kerja

                        3.9. Etika Penelitian

                        3.10. Alur Penelitian

                        3.11. Teknis Analisis Data

BAB IV          HASIL PENELITIAN

BAB V            PEMBAHASAN

BAB VI          KESIMPULAN DAN SARAN

                        6.1. Kesimpulan

                        6.2. Saran

DAFTAR PUSTAKA  

LAMPIRAN

1.      Lembar Persetujuan

2.      Satus penelitian

3.      Hasil pengolahan Data…

4.      Master Tabel

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Perbandingan parameter biokimia dikutip dari Sigh B

Tabel 4.1. Karakteristik Berdasarkan Umur

Tabel 4.2. Karakteristik Berdasarkan Jumlah Paritas…

Tabel 4.3. Karakteristik Berdasarkan Pendidikan…

Tabel 4.4. Karakteristik berdasarkan Pekerjaan…

Tabel 4.5. Karakteristik berdasarkan umur kehamilan ……

Tabel 4.6. Nilai rata-rata kadar Hb ………………

Tabel 4.7. Peluang terjadinya persalinan preterm …

Tabel 4.8. Perhitungan sensitivitas dan spesifisitas berdasarkan cut off point ……

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1.    Struktur  kompleks Feritin  dikutip dari Wikipedia the free enclycopedi

Gambar 2.2.    Besi diserap dari usus disimpan sebagai feritin pada epitel usus atau

diangkut dalam plasma

Gambar 2.3.    Level Serum ferritin dikutip dari Saha CK,dkk

Gambar 2.4.    Potential pathways from choriodecidual bacterial colonization to PTD

Dikutip dari Rahkonen Leena

Gambar 2.5.    Potential Sites of  Bacterial Infection within the Uterus

Gambar 4.1.    Grafik hubungan Makin tinggi kadar Feritin, makin besar resiko

terjadi persalinan preterm

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG

Persalinan preterm didefinisikan sebagai kelahiran sebelum minggu ke -37 kehamilan. Persalinan preterm merupakan permasalahan yang besar karena berdampak besar pada bayi yang dilahirkan. Tahun 2001 di USA hamper 28.000 bayi meninggal dalam tahun pertama kelahiran yang diakibatkan oleh persalinan preterm.¹ Kejadian persalinan preterm dapat meningkat pada beberapa kelompok populasi tertentu dan hal tersebut tidak mengalami penurunan pada 20-30 tahun terakhir.⁽²⁾

Kejadian persalinan prematur berbeda pada setiap Negara, Insiden persalinan preterm dinegara maju adalah 5-7%, sedangkan dinegara berkembang 8-12%. Di Amerika Serikat, antara tahun 1981-2002 jumlah presentase kasus persalinan preterm meningkat sebanyak 29%. Peningkatan itu terlihat dari sebanyak 470.000 bayi lahir secara preterm setiap tahunnya. Kasus yang sama terdapat di Kanada, Australia dan Denmark.⁽³⁾

Di Asia jumlah persalinan preterm mencapai 3 juta kasus pertahun. Penelitian yang yang dilakukan pada wanita Jepang, Filiphina dan China didapatkan hasil kejadian persalinan preterm sebelum minggu ke-34 muncul paling banyak pada wanita Filipina dibandingkan ketiganya.⁽⁵⁾ 

Persalinan preterm pada umumnya dihasilkan dari tiga kondisi klinis : ⁽⁴⁾

a)      Kehamilan preterm yang mengarah pada persalinan preterm ( persalinan preterm idiopathic).

b)      Rusaknya membran preterm ( preterm preterme rupture of the membrane; PPROM) yang disebabkan oleh infeksi.

c)      Persalina preterm dengan indikasi medik (iatrogenic) yang disebabkan oleh karena indikasi maternal seperti preeklampsi atau perdarahan antepartum.

Beberapa keadaan yang berperan pada terjadinya persalinan preterm yaitu infeksi intrauterin 47%, perdarahan antepartum 40%, faktor imunologi 33%, infeksi sistemik dan preeklampsia 10%, anomali uterus 20%, inkompeten serviks 17% dan trauma akibat tindakan obstetrik.³

Mekanisme terjadinya persalinan preterm sampai saat ini masih menjadi perdebatan. Terdapat empat mekanisme yang mungkin menyebabkan terjadinya persalinan preterm, yaitu pertama adanya hipothalamic-pituitary-adrenal axis dari janin dan ibu. Mekanisme ini terjadi karena stres fetomaternal yang merangsang pelepasan corticotropin realising hormone (CRH) yang mengakibatkan perubahan regulasi hormon estrogen dan progesteron. Kedua adalah inflamasi sistemik atau inflamasi pada desidua dan korioamnion. Mekanisme ini mendukung kejadian infeksi sebagai penyebab persalinan preterm. Ketiga adalah perdarahan desidua yang menyebabkan solusio plasenta dan keempat adalah distensi uterus yang patologis seperti kehamilan ganda, polihidramnion dan kelainan uterus.⁶

Proses Infeksi dapat menyebabkan persalinan kurang bulan karena mikroorganisme pada korioamnion menghasilkan fosfolipase A2 dan fosfolipase C yang akan menstimulasi produksi prostaglandin oleh jaringan korioamnion. Fosfolipase A2 secara langsung merangsang biosintesis prostaglandin dengan asam arakidonat sebagai prekursor. Pengambilan langsung sampel cairan amnion pada persalinan preterm menunjukan adanya bakteri patogen atau tanda-tanda infeksi seperti peningkatan jumlah leukosit, sitokin esterase dan penurunan kadar glukosa akibat invasi dari mikroorganisme. Mikroorganisme tersebut menghasilkan suatu lipopolisakarida (LPS) yang ditemukan dalam cairan amnion. Lipopilisakarida akan merangsang sel-sel radang seperti makrofag dan leukosit polimorfonuklear.⁶

Infiltrasi sel-sel lekosit polimorfonuklear dan makrofag jaringan korioamnion mengakibatkan dihasilkan feritin, fibronektin dan berbagai macam sitokin seperti interleukin-1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6), granulocyte colony- stimulating factor (G-CSF), tumor necrosis factor (TNF-alfa), interstitial cell adhesion molecule (ICAM). TNF alfa dan IL-1 alfa merupakan sitokin proinflamasi yang secara transkripsional menginduksi rantai H feritin. TNF alfa dapat meningkatkan sekresi mRNA untuk menginduksi feritin H. TNF alfa dalam keadaan ada atau tidak adanya besi eksogen secara dominan dapat menginduksi feritin. Jadi adanya infeksi dapat menstimulasi sitokin, selanjutnya sitokin tersebut dapat menstimulasi feritin. Kemudian Sitokin tersebut menyebabkan peningkatan sekresi prostaglandin yang dapat menyebabkan peningkatan sekresi prostaglandin yang dapat menyebabkan kontraksi miometrium dan mengaktifkan kolagenase untuk perlunakan serviks sehingga menyebabkan inisiasi persalinan prematur.⁶

            Banyak penelitian yang telah dilakukan untuk mencari identifikasi secara klinis dan marker biochemical terhadap persalinan prematur, berdasarkan hal tersebut, penulis ingin melakukan penelitian kadar feritin serum pada persalinan prematur oleh karena di manado belum pernah diteliti sebelumnya, dan diharapkan dapat digunakan sebagai prediktor terhadap kejadian persalinan preterm.

1.2. IDENTIFIKASI MASALAH

Apakah ada hubungan kadar feritin serum tinggi dengan kejadian persalinan preterm.

1.3. TUJUAN PENELITIAN

Mengetahui kadar serum feritin  pada persalinan preterm dan kehamilan preterm.

1.4. HIPOTESIS

1.4.1.      Hipotesis Penelitian

Ada hubungan bermakna antara kadar feritin serum yang tinggi dengan kejadian persalinan preterm.

1.4.2.      Hipotesis Statistik

H0 : Kadar feritin serum  tinggi tidak memiliki hubungan dengan kejadian persalinan preterm

H1: Kadar Feritin Serum tinggi memiliki hubungan dengan kejadian persalinan preterm.

1.5. MANFAAT PENELITIAN

Apakah pengukuran kadar serum feritin tinggi dapat dipakai sebagai suatu pemeriksaan untuk memprediksi adanya persalinan preterm.

1.6. KERANGKA PEMIKIRAN

Persalinan preterm merupakan suatu sindroma dengan penyebab multifaktor yaitu biokemis, imunologis, histopatologis, anatomis dan infeksi yang pada akhirnya akan merusak mekanisme yang mempertahankan kehamilan atau merangsang terjadinya ancaman persalinan prematur. Beberapa jenis sitokin telah ditemukan berpengaruh pada saat kehamilan dan berakhir dengan persalinan kurang bulan sehingga merupakan prediktor yang potensial terhadap kemungkinan terjadinya ancaman persalinan prematur. ⁷

Beberapa penelitian menyebutkan bahwa infeksi berperan penting dalam pathogenesis persalinan preterm. Mikroorganisme penyebab infeksi menembus barrier serviks kemudian memicu perubahan pada selaput amnion dan struktur segmen bawah rahim. Cara lain adalah mikroorganisme merangsang persalinan preterm dengan cara merusak selaput membran melalui pelepasan protease yang dpat menurunkan kekuatan selaput membrane janin selanjutnya merangsang persalinan.⁷

Adanya infeksi berhubungan dengan penarikan leukosit diikuti dengan produksi sitokin proinflamasi. Sitokin proinflamasi terdiri dari interleukin-1, interleukin -6 dan tumor necroting factor. Sitokin sendiri berperan dalam memicu produksi prostaglandin didalam cairan amnion, desidua, dan miometrium sehingga akan menyebabkan timbulnya kontraksi uterus, dilatasi serviks, terpaparnya membran janin, dan banyaknya mikrobiologi yang memasuki cavum uterus.⁷

Proses infeksi dapat menyebabkan persalinan preterm karena mikroorganisme yang menginfiltrasi selaput korioamnion akan menghasilkan produk bakteri yang disebut fosfolipase A2 dan fosfolipase C yang akan menstimulasi produksi prostaglandin oleh jaringan korioamnion. Fosfolipase A2 secara langsung merangsang biosintesis prostaglandin dengan asam arakhidonat sebagai prekrusor. Mekanisme lain adalah mikroorganisme menghasilkan endotoksin (lipopolisakarida atau LPS) yang ditemukan dalam cairan amnion. LPS akan menstimulasi sel-sel radang seperti makrofag dan leukosit (PMN) untuk memproduksi sitokin seperti interleukin-1 (IL-1), interleukin 6 (IL-6), dan tumor necroting factor (TNF-α) serta menyebabkan dihasilkannya feritin dan fibronektin.^7,8

TNF-α dan IL-1α merupakan sitokin proinflamasi yang secara transkripsional menginduksi rantai H feritin. Adanya infeksi dapat menstimulasi sitokin, selanjutnya sitokin tersebut dapat menstimulasi feritin. ^7,8 Penelitian mengenai hubungan antara feritin dengan persalinan preterm. Goel A, dkk (2003) dalam penelitiannya kadar feritin serum tidak berbeda dalam setiap usia gestasi, namun pada kehamilan dengan resiko prematur  kadar feritin > 40 mg/dl memiliki sensitivitas dan spesivitas untuk memprediksi terjadinya kejadian persalinan prematur. Sampai saat ini proses infeksi dianggap sebagai salah satu penyebab persalinan preterm. Feritin sebagai protein non sitokin yang mengalami peningkatan pada proses infeksi.⁹

Secara skematis kerangka pemikiran diatas sebagai berikut :

Tingginya angka morbiditas dan mortalitas bayi

Peningkatan produk sitokin TNF alfa serum

Peningkatan prostaglandin

Fosfolipase A2 dan C

Penelitian ini membuktikan : 1.      Persalinan preterm dapat didahului oleh suatu infeksi dalam rahim 2.      Terjadinya kenaikan feritin serum pada persalinan preterm dibandingkan kehamilan preterm

Persalinan preterm

Persalinan preterm merupakan masalah di bidang obstetrik dan perinatologi

IL-1 dan IL -6

Peningkatan feritin serum

Proses infeksi dalam kehamilan merupakan penyebab utama tingginya angka persalinan preterm

 

1.7. KERANGKA KONSEPTUAL

FERITIN SERUM

Kejadian Persalinan Preterm

Infeksi kronik DM Preeklampsia Keganasan Anemia A A I

 

                        : Ruang lingkup penelitian

                        :Variabel bebas

                        :Variabel Perancu

                        :Variabel tergantung

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. FERITIN

Feritin adalah cadangan besi utama dalam tubuh dan dijumpai terutama di sel retikuloendotelial pada hati, limpa dan sumsum tulang. Sejumlah kecil secara normal dijumpai pada sirkulasi plasma. Pada orang dewasa sehat kadar feritin serum langsung berhubungan dengan cadangan besi dalam tubuh.⁽⁹⁾

Feritin terdiri dari selubung protein yang disebut apoferitin dan intinya mengandung besi dalam bentuk feri hidroksi fosfat (FeOOH)8(FeO.PO3H2).⁽¹⁰⁾ Struktur kimiawi feritin berbentuk sferis yang terdiri dari 24 subunit peptide dan masing-masing terdiri dari subunit H dan L, yang mempunyai diameter 80 Angstroms.

Gambar. 2.1. Struktur  kompleks Feritin  dikutip dari Wikipedia the free enclycopedia ⁽¹¹⁾

Gambar 2.2. Besi diserap dari usus disimpan sebagai feritin pada epitel usus atau diangkut dalam plasma, transferin. besi untuk sintesis hemoglobin dari plasma transferin atau dari daur ulang eritrosit oleh makrofag di sumsum tulang, limpa dan hati. Kelebihan besi untuk untuk produksi hemoglobin disimpan dalam makrofag sebagai feritin, yang teroksidasi menjadi hemosiderin dan dapat dilepaskan dari makrofag pada saat dibutuhkan (eritropoiesis meningkat). Dikutip dari Andrews NC Cornell University in Basic Iron metabolism, New Engl J Med. 341:1986-1995, Copyright © 1999 Massachusetts Medical Society .⁽¹²⁾

Apoferitin mempunyai berat melekul 450.000 yang terdiri dari 24 rantai polipeptida yang masing-masing mempunyai berat melekul 18500 Apoferitin berbentuk bola. Dengan diameter 13 nm. Ditengahnya terdapat rongga kosong dengan diameter 6 nm. Rongga ini berhubungan dengan bagian luar melalui 6 buah saluran dimana besi dan molekul-molekul kecil lain dapat keluar masuk. Besi yang masuk akan dideposit didalam rongga. Dalam keadaan jenuh, apoferitin dapat mengikat 4000-4500 atom besi dalam bentuk Kristal hidroksi folat sehingga berat molekulnya menjadi dua kali semula yaitu 900.000 tapi umumnya apoferitin tidak terisi jenuh dengan besi sehingga berat melekulnya berbeda-beda. Rata-rata molekul feritin hanya mengandung 3000 atom besi sehingga masih ada tempat cadangan untuk pengikatan besi. Feritin mempunyai beberapa bentuk yang dikenal dengan istilah isoferitin ini bersifat spesifik, masing-masing isoferitin memiliki berat molekul yang berbeda. Sehingga menyebabkan perbedaan kecepatan pada elektroforesis, ukuran dan sifat imunologisnya. Tiap spesies mempunyai isoferitin yang berbeda, dalam satu spesies jugs mempunyai isoferitin berlainan yang berasal dari jaringan yang berbeda. Isoferitin biasa berasal dari jaringan sumsum tulang, hati, limpa, jantung, ginjal dan sel tumor seperti hepatoma, tumor mammae dan pancreas dapat menghasilkan acidic isoferitin. Sumsum tulang mempunyai dua macam isoferitin yaitu anabolik feritin berasal dari sel darah merah dan katabolik feritin berasal dari retikuloendotelial.^(13,14,15)

2.1.1.       Fungsi feritin

Besi dalam feritin berada dalam keseimbangan dinamik dengan besi plasma. Fungsi utama feritin adalah sebagai penyimpanan besi intrasel terutama dalam limpa, hati dan sumsum tulang. Besi yang berlebihan disimpan dan bila diperlukan dimobilisasi kembali. Dapat diperkirakan bahwa feritin juga memegang peranan dalam retikulosit dipakai untuk sintesa Hb. Feritin juga memegang peranan dalam pengaturan absorbs besi dari usus. Adanya apoferitin dalam sel mukosa berfungsi untuk mengikat besi yang berlebihan dalam sel mukosa supaya tidak kembali ke plasma tapi akan hilang bersama sel mukosa tua yang terlepas. Dalam klinik nilai feritin yang rendah menunjukan keadaan difisiensi besi, sedangkan nilai feritin yang tinggi mungkin ditemukan pada beberapa keadaan infeksi, siderosis hemokromatosis, talasemia, transfusi berulang, penyakit hati, arthritis rematoid dan keganasan. Kadar feritin serum juga dapat dipakai untuk membedakan anemia defesiensi besi dari anemia oleh penyakit menahun. Pada anemia defesiensi besi kadar feritin serum rendah, sedangkan pada anemia penyakit kronis kadar feritin serum tetap normal.⁽¹⁰⁾

Beberapa peneliti menghubungkan perubahan konsentrasi serum feritin atau konsentrasi isoferitin dengan berbagai komplikasi kehamilan seperti persalinan preterm, preeklampsia dan berat badan lahir rendah (BBLR).⁽¹⁶⁾

Besi menjadi sesuatu yang sangat beracun, sehingga kemampuan untuk menyimpan dan melepaskan besi dalam keadaan terkendali menjadi sangat penting. Dalam keadaan seimbang kurang lebih 1-2 mg besi perhari dikeluarkan oleh tubuh melalui pengelupasan sel mukosa deskuamasi menstruasi dan proses kehilangan darah lainnya. Besi dalam makanan diserap melalui mukosa usus halus, terutama diduodenum sampai pertengahan jejunum, makin kearah distal usus penyerapan semakin berkurang. Sebagian besar besi tersebut kurang lebih 70% bergabung membentuk hemoglobin dalam sumsum tulang dan sel darah merah, 25% sebagai cadangan dalam bentuk feritin atau hemosiderin dalam sel parenkim hepar dan sel retikuloendotelial dan 4% dalam bentuk mioglobin. Tubuh orang dewasa mengandung besi sekitar 55 mg/kgBB atau sekitar 4 gram.⁽¹⁰⁾

Didalam tubuh, cadangan besi didapatkan dalam dua bentuk, Bentuk yang pertama adalah feritin yang mudah larut, tersebar di sel parenkim dan makrofag, terbanyak di hepar. Bentuk kedua adalah hemosiderin yang tidak mudah larut, lebih stabil tetapi berjumlah lebih sedikit dibandingkan feritin. Apabila pemasukan besi dari makanan tidak mencukupi, terjadi mobilisasi besi dari cadangan besi untuk mempertahankan kadar hemoglobin.⁽¹⁵⁾ Secara primer, feritin merupakan protein intraseluler , tetapi dalam jumlah terbatas dalam memasuki peredaran darah karena adanya sekresi aktif atau sel yang lisis. Jumlah feritin dalam sirkulasi tersebut mempunyai konsentrasi yang paralel dengan kadar feritin sebagai cadangan dalam tubuh. Oleh karena itu pengukuran terhadap feritin dalam serum dapat menunjukan kadar besi dalam bentuk cadangan. Dikatakan 1 mikogram perifer feritin dalam serum sebanding dengan 8 mg besi sebagai cadangan. Berbeda dengan Fe serum, feritin serum tidak dipengaruhi oleh variasi diurnal.^(10,11,12)

2.1.2 . Feritin Pada Kehamilan Normal

            Asif N dkk (2006), mengemukakan bahwa kadar feritin pada kehamilan normal lebih rendah pada trimester kedua dibandingkan trimester pertama dan meningkat pada trimester ketiga. Trimester pertama 26,62 ± 26,58 ng/ml, trimester kedua 11,35 ± 9,25, dan trimester ketiga 20,42±23,57 ng/ml. Dan tidak dijumpai korelasi bermakna antara peningkatan kehamilan dan level feritin serum.⁽¹⁷⁾

2.1.3. Feritin Serum Pada Persalinan Preterm

Banyak penelitian klinis dapat memprediksi kejadian persalinana prematur. Salah satunya adalah feritin.  Feritin merupakan protein penyimpan besi dan meningkat akibat suatu fase reaktan selama peradangan. Feritin merupakan salah satu penanda inflamasi yang disintesis di berbagai jaringan. Nilai rendah kadar feritin serum merupakan penanda klinik anemia defisiensi besi namun jika meningkat, merupakan suatu tanda peradangan akut atau kronis.^(6,18,19)

Saha  CK, dkk (2000), Membandingkan kadar feritin serum pada persalinan prematur, Prematur rupture of the membranes (PROM), dan kehamilan preterm, didapatkan peningkatan bermakna pada persalinan prematur dan PROM.

Gambar 2.3. Level Serum ferritin dikutip dari Saha CK,dkk. ⁽²⁰⁾

Goel A, dkk (2002) memperkirakan kadar serum feritin pada kehamilan <37  mgg pada wanita yang memiliki risiko persalinan prematur, didapatkan  kadar serum feritin > 40 mg/dl meningkatkan kejadian persalinan prematur.⁽⁸⁾ Dalam penelitian ini disimpulkan kejadian prematur berhubungan dengan akut fase reaktan. Pada penelitian Ramsey,dkk (2002) menyatakan bahwa feritin rendah menandakan defisiensi besi, tapi jika feritin serum tinggi, berhubungan dengan peradangan, infeksi dan eklamsia, karena feritin di sintesis oleh sejumlah jaringan terutama di hati dan plasenta. Plasenta membentuk feritin (plasenta isoferitin) yang saling berhubungan dan mempengaruhi hasil akhir kehamilan. ⁽²¹⁾

Weintraub (2003) mengadakan penelitian observasional prospektif terhadap wanita dengan kehamilan tunggal yang dirawat akibat persalinan prematur pada  trimester kedua, disimpulkan bahwa konsentrasi feritin ibu > 30 ng/ml pada trimester kedua berfungsi sebagai penanda untuk kelahiran prematur.⁽²²⁾ Selain di serum, feritin juga meningkat pada serviks, Ramsey, dkk (2002) mengadakan penelitian pada 182 wanita dengan persalinan preterm,  dan menyimpulkan bahwa, peningkatan servikal feritin pada kehamilan 22-34 minggu, dapat memprediksi kejadian persalinan preterm.⁽²¹⁾

Siddika A, dkk (2009) mengadakan penelitian hubungan sebab akibat dari feritin serum dengan persalinan prematur. Penelitiannya merupakan studi kasus kontrol  pada 120 wanita  dari juli 2005- juni 2007, 60 wanita hamil tunggal dengan persalinan prematur (28-36 minggu), sedangkan 60 wanita sebagai kontrol dengan kehamilan > 37 minggu, hasil penelitian didapatkan Mean ±SD feritin serum kontrol dan prematur 37,01±26,84 g/l adalah 210,37±67,20 g/l perbedaan hasil antara keduanya sangat signifikan (<0,001). Dalam diskusi kasus ini kemungkinan besar peningkatan serum feritin akibat infeksi kelamin asimtomatik yang berhubungan dengan reaksi fase akut infeksi subklinis. Dan dari penelitin ini disimpulkan  bahwa serum feritin dapat dianggap sebagai parameter klinis untuk mendeteksi kejadian persalinan prematur. Dalam kasus-kasus dengan feritin serum yang tinggi, dapat direkomendasikan pengobatan untuk mencegah persalinan prematur.⁽⁷⁾ 

Pada Februari 2012, Movahendi M, dkk mengadakan penelitan terbaru pada 222 wanita dengan membandingkan persalinan prematur (<37 minggu) dengan persalinan aterm (>37 minggu) dan menghasilkan kadar feritin meningkat pada persalinan preterm (26.7 ± 5.5 ng/mL dibanding dengan 19.8 ± 3.6 ng/mL, P<0.001), dengan sensitivity of 78.3%, specificity of 83.0%.⁽²³⁾

Hermawan H, dkk (2011) dalam penelitiannya, membandingkan 36 ibu hamil dengan persalinan kurang bulan dan 36 kehamilan kurang bulan menghasilkan kadar feritin serum dan TNFα serum lebuh tinggi pada persalinan kurang bulan  dibandingkan kehamilan kurang bulan, kadar feritin serum persalinan kurang bulan  55,28 (19,3)ng/ml dan kehamilan kurang bulan 23,28(7,33) ng/ml. terdapat korelasi positif pada persalinan kurang bulan.²⁴

Singh B, dkk (2010) menguji penanda biokimiawi pada persalinan prematur, empat puluh wanita dengan tanda persalinan prematur (28-34 minggu) diperiksa kadar ACTH, Preolaktin, TSH dan feritin.

Tabel 2.1. Perbandingan parameter biokimia dikutip dari Sigh B.¹⁸

Parameter	Cases	Controls	P Value
ACTH (pmoles/l)	9.1 ± 6.3	2.5 ± 2.9	<0.001
TSH (μIU/ml)	3.2 ± 1.8	2.2 ± 0.8	0.124
Prolactin (μIU/l)	175.8 ± 103.2	165.9 ± 57.4	0.895
Iron (μg/dl)	91.3 ± 57.7	67.1 ± 36.7	0.243
Ferritin (μg/dl)	169.9 ± 83.9	68.5 ± 24.2	<0.001
ALP (IU/l)	276 ± 84.5	184.2 ± 54.1	0.004
Ferritin/iron	2.16 ± 0.88	1.35 ± 0.73	0.039

Pada penelitian ini, serum feritin muncul sebagai biomarker prediktif unggul dibandingkan dengan parameter biokimia yang lainnya untuk memprediksi kejadian persalinan preterm.⁽¹⁸⁾

Mekanisme fisiologis kejadian persalinan prematur dapat terjadi akibat iskemia plasenta dan peradangan akut. Hubungan proses inflamasi sistemik lokal pada saluran kelamin dapat membuktikan terjadinya persalinan prematur spontan. Penanda infeksi dan peradangan (misalnya PH vagina, fibronektin,serum, interleukin-6 dan serum feritin dapat menjadi diagnosis awal terjadinya persalinan prematur. Serum feritin merupakan acute-phase reactan yang diketahui akan meningkat dalam respon dari banyak kondisi inflamasi. ^(25,26) Inflamsi kronik juga menekan eritropoiesis, rendahnya penggunaan besi/Fe dan akan meningkatkan penyimpanan besi/Fe. Meningkatnya penyimpanan besi ditunjukan dengan meningkatnya level serum feritin.⁽²¹⁾

Pada infeksi akut inflamasi terjadi proses vasodilatasi, peningkatan permeabilitas pembuluh darah, pembentukan sel-sel peradangan (terutama neutrofil pada peradangan akut), pelepasan mediator peradangan dari sel-sel ini ( amina vasoaktif, prostanoid dan intermediate oksigen reaktif), dan pelepasan sitokin, IL-1, dan IL-6, terutama dihasilkan sebagai respon akut, suatu perubahan produksi protein plasma oleh sel hati. Pada inflamasi terjadi peningkatan IL-1, TNF-α dan interferon gamma yang menghambat produksi eritropetin (EPO) serta menghambat efek ploriferasi dan maturasi precursor eritroid sehingga simpanan besi dalam tubuh meningkat.²¹ Menurut Beard JL, dkk dalam Clin A MJ (2006), dengan adanya respon fase akut pada infeksi dan inflamasi yang sehingga terjadi peningkatan kadar feritin serum, mekanismenya diakibatkan karena makrofag menghasilkan sitokin inflamasi yang menghasilkan oksigen reaktif yang melepaskan feritin.^(18,27)

Dengan adanya fase akut reaktan pada infeksi korionik menstimulasi sintesis prostaglandin dan merangsang kontraksi uterus sampai terjadi persalinan preterm. Setiap Mekanisme yang bertanggungjawab pada munculnya suatu persalinan preterm terdapat kemungkinan adanya campur tangan dari lingkungan dan genetik. ⁽²¹⁾ Goodarzi Bashardoost N (2009) dalam penelitiannya tentang hubungan serum feritin dengan kontraksi uterus pada persalinan preterm, menyatakan bahwa feritin dapat memprediksi persalinan preterm dengan mekanisme koloni bakteri pada koriodesidual memproduksi sitokin, alfa tumor nekrosis faktor, IL-1, IL-8 dan granulosit koloni stimulating faktor merangsang stimulasi prostaglandin dan aktivasi neutrofil serta produksi metalloproteinase. Prostaglandin menstimulasi persalinan preterm dan mataloproteinase melemahkan membrane korioamniotik dan melemahkan jaringan kolagen serviks. Feritin meningkat pada 48-72 jam sebelum kontraksi. Pada wanita usia subur, kadar feritin serum 20-120ng/ml. Wanita normal 28,5% pada keadaan seimbang memiliki kadar feritin serum 20-25ng/ml. ⁽²⁸⁾

Pencegahan kejadian persalinan preterm masih merupakan masalah bagi ahli kebidanan, selain karena faktor etiologi yang belum jelas, juga masih banyak faktor risiko yang dapat menyebabkan kegagalan pencegahan persalinan preterm yang utama adalah keterlambatan dalam melakukan diagnosis dini terhadap kemungkinan terjadinya persalinan.

2.2. PROSES PERSALINAN

Cunningham secara klinis dan fisiologis membagi persalinan atas 3 hal yang jelas berbeda tetapi fasenya saling overlap.⁽¹⁾

·         Fase pertama adalah saat persiapan persalinan, yaitu proses pematangan serviks dan bertambah seringnya kontraksi otot rahim tanpa disertai nyeri atau sakit.

·         Fase kedua dimulai dengan onset persalinan, yaitu adanya kontraksi rahim yang teratur, kuat, dan nyeri sehingga terjadi pembukaan serviks dan lahirnya bayi.

·         Fase ketiga dimulai setelah lahirnya bayi. Dengan kontraksi rahim yang persisten terjadinya involusi rahim sampai seluruh organ ini kembali seperti saat sebelum hamil.

2.3. PERSALINAN PRETERM    

Usia kehamilan merupakan salah satu prediktor penting bagi kelangsungan hidup janin dan kualitas hidupnya. Umumnya kehamilan disebut cukup bulan bila berlangsung antara 37-41 minggu dihitung dari hari pertama siklus haid terakhir pada siklus 28 hari. Persalinan prematur adalah persalinan yang terjadi sebelum janin genap berusia 37 minggu.⁽³⁾

            Definisi prematur pertama kali digunakan sebagai standar oleh Nikolaus T Miller, dokter kepala di The Moscow Foundling Hospital. The American Academy of Pediatrics mengadopsi standar ini pada tahun 1935. Pada tahun 1948, WHO menetapkan prematuritas sebagai berat badan lahir 2500 gram atau kurang. Pada tahun 1961 WHO menambahkan usia gestasi sebagai satu kriteria bayi prematur, yaitu bayi yang lahir pada usia gestasi 37 minggu atau kurang. Dibuat pembedaan antara berat badan lahir rendah (2500 g atau kurang) dan prematuritas (37 minggu atau kurang). Lembaga lain telah mengusulkan bahwa kelahiran preterm didefinisikan sebagai bayi yang dilahirkan sebelum lengkap 37 minggu ( American Collegge of Obstetricians and gynecologist, 1995).⁽³⁾

            Kejadian persalinan prematur berbeda pada setiap negara, di Negara maju, misalnya di Eropa, angkanya berkisar antara 5-11%. Di USA, pada tahun 2000 sekitar satu dari Sembilan bayi dilahirkan prematur (11,9%), dan di Australia kejadiannya sekitar 7%. Meskipun di Negara-negara maju deteksi dini, pencegahan, dan pengelolaan persalinan prematur telah dilakukan dengan baik, namun dalam dekade terakhir terdapat sedikit kenaikan insiden sebagai akibat dari meningkatnya angkatan kerja wanita, meningkatnya kehamilan dengan teknologi berbantu (bayi tabung, ART-assisted reproductive technique) yang meningkatkan kejadian bayi kembar. Namun di Swedia (5,6%), Perancis, Finlandia dilaporkan kejadian persalinan prematur menurun.⁽³⁾

Di Indonesia angka kejadian prematuritas nasional belum ada, namun angka kejadian Bayi dengan Berat Badan Lahir rendah (BBLR) dapat mencerminkan angka kejadian prematuritas secara kasar. Angka kejadian BBLR nasional RS adalah 27,9%. Lima provinsi mempunyai presentase BBLR tertinggi adalah Provinsi Papua (27,0%), Papua Barat (23,8%), Nusa Tenggara Timur (20,3%), Sumatra Selatan (19,5%), dan Kalimantan Barat (16,6%).³  Pada tahun 2008, dari Di antara 6452 bayi yang dilahirkan terdapat 465 (7,2 %) bayi preterm tercatat di RSUP Prof R.D.Kandou Manado.⁽²⁹⁾  Sedangkan  Menurut pada tahun 2009-2010, terdapat 466 kasus persalinan prematur (7,50%)  di RSUP Prof R.D.Kandou Manado.³⁰ Menurut Wantania J, dkk (2010) Penyebab Kematian neonatal dini pada RSU Prof Kandou Manado, 23% akibat prematuritas.³¹

            Persalinan preterm pada umumnya dihasilkan dari tiga kondisi :⁽⁵⁾

a)      Kehamilan preterm yang mengarah pada persalinan preterm (persalinan preterm idiopathik).

b)      Rusaknya membran preterm (preterm preterme rupture of membrane;PPROM) yang disebabkan umumnya oleh adanya infeksi. Kondisi ini merupakan factor penyumbang terbesar dalam penyebab terjadinya persalinan preterm.

c)      Persalinan preterm dengan indikasi medik (iatrogenic) yang disebabkan oleh karena komplikasi maternal seperti preeklampsi atau perdarahan antepartum, korioamnionitis, penyakit jantung yang berat, paru, ginjal yang berat. Keadaan janin yang dapat menyebabkan persalinan prematur dilakukan adalah gawat janin, infeksi intrauterin, Pertumbuhan janin terhambat (IUGR), Isoimunisasi rhesus.⁽³²⁾

2.4. FAKTOR-FAKTOR YANG BERPENGARUH PADA PERSALINAN PRETERM

Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya persalinan preterm adalah adanya kontraksi preterm, ketuban pecah dini, inkompetensi serviks, atau amnionitis. Pada kasus persalinan preterm yang lain ternyata ditemukan adanya kelainan pada plasenta ataupun arteri uterina. Apabila melihat data diatas maka persalinan preterm diperantarai oleh jalur endokrin yang disebabkan oleh teraktivasinya jalur hipotalamus-pituitari-adrenal janin yang dipicu oleh stress pada janin dan ibu. Namun pada sebagian besar kasus, penyebab persalinan preterm tidak terdiagnosis karena penyebabnya multifaktorial.⁽³²⁾

            Patogenesis persalinan preterm spontan sangat kompleks, berdasarkan studi epidemiologi terdapat perbedaan berdasarkan usia kehamilan dan factor resikonya. Persalinan preterm dini yang terjadi sebelum 32 minggu lebih sering diakibatkan oleh adanya infeksi dan lebih sering terjadi pada etnis Afro-Amerika serta hubungan dengan morbiditas janin jangka panjang. Persalinan preterm spontan yang terjadi setelah 32 minggu sering diakibatkan oleh peningkatan volume uterus yang diakibatkan hidramnion atau kehamilan multiple dan lebih jarang yang berhubungan dengan infeksi.⁽³³⁾       

Faktor-faktor yang berhubungan dengan persalinan preterm spontan yaitu :

Riwayat obstetrik sebelumnya

            Riwayat persalinan preterm sebelumnya meningkatkan risiko persalinan preterm pada persalinan preterm pada kehamilan sekarang. Diketehui bahwa risiko persalinan preterm meningkat pada wanita yang pernah mengalami persalinan preterm sebelumnya. Menurut pennel (2007) yang menyebutkan bahwa wanita yang pernah mengalami persalinan preterm pada kehamilan berikutnya sebesar 15%.⁽⁵⁾

            Angka kejadian persalinan preterm yang berulang dapat pula disebabkan oleh genetik, hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan Hoffman dan Ward (1999) yang menduga bahwa genetic berperan sebagai penyebab persalinan preterm. Gen yang mengatur Decidual relaxin merupakan salah satu kandidatnya.⁽¹⁾

Faktor Uterus

            Persalinan preterm terjadi pada 25-50% wanita dengan kelainan bentuk uterus. Proses persalinan preterm ini dapat terjadi spontan ataupun dengan indikasi. Kelainan bentuk uterus ini sering disertai kelainan fungsi serviks atau kelainan implantasi plasenta yang meningkatkann kemungkinan persalinan preterm. Kontraksi uterus yang terjadi sebelum usia kehamilan 35 minggu cukup bermakna meningkatkan angka persalinan preterm.

Kehamilan Multipel

            Hubungan kehamilan multiple dengan persalinan preterm sudah jelas diketahui, yaitu akibat peregangan uterus yang berlebihan, angka ini sering sering menjadi semakin meningkat berhubungan dengan bertambahnya kehamilan multiple dengan assisted reproductive technology.

Faktor Gaya Hidup

Perilaku seperti merokok, gizi buruk dan penambahan berat badan yang kurang baik selama kehamilan, serta penggunaan obat seperti kokain atau alcohol telah dilaporkan memainkan peranan penting pada kejadian dan hasil akhir bayi dengan berat badan lahir rendah. Beberapa efek ini tidak diragukan lagi disebabkan oleh pertumbuhan janin terhambat serta kelahiran preterm.⁽³⁾ Faktor ibu lainnya yang dikaitkan adalah umur ibu yang muda, kemiskinan, perawakan pendek, dan factor-faktor pekerjaan. ⁽³⁾

            Faktor gaya hidup lain adalah stress psikologis pada ibu. Hedegaard dkk. (1993) dikutip dari ⁽³⁾ melakukan penelitian prospektif tentang ukuran stress psikologisdengan menggunakan kuisioner pada 5872 wanita dengan kehamilan tunggal. Ditemukan ada hubungan langsung antara stress psikologis pada minggu ke 30 dan kelahiran sebelum usia 37 minggu.

Infeksi

            Infeksi intrauterin dikenal sebagai salah satu penyebab kelahiran prematur paling penting dan paling potensial yang dapat dicegah. Infeksi ini diperkirakan bertanggung jawab untuk sampai 50% kelahiran prematur ekstrim yang terjadi pada usia kehamilan kurang dari 28 minggu, dimana tingkat dari mortalitas dan morbiditas neonatalnya tinggi. Prevalensi dan invasi khorioamnion oleh mikroba adalah 73%  pada wanita dengan kelahiran prematur spontan sebelum 30 minggu masa kehamilan dan hanya 16 % diantara wanita yang diindikasikan akan mengalami kelahiran prematur tanpa di ikuti persalinan.⁽³⁾

            Prevalensi dari korioamnionitis histologist berbanding terbalik dengan usia kehamilan dan terjadi pada 60% sampai 90% dari kehamilan yang berakhir pada usia kehamilan antara 20 dan 24 minggu; infeksi microbial dari korioamnion terjadi pada 60% pasien dengan kelahiran prematur. Lebih jauh lagi, infeksi pada sebagian wanita yang mengalami persalinan prematur dengan bukti adanya invasi microbial pada cairan amnion ternyata tidak memberikan respons terhadap terapi tokolitik standard an mengakibatkan kelahiran prematur yang cepat (pada 62% wanita dengan bukti invasi microbial tapi hanya 13% pada wanita dengan cairan amnion yang steril). Hal ini member kesan bahwa patofisiologi dari persalinan prematur yang berhubungandengan infeksi berbeda dari persalinan prematur idiopatik.⁽³⁾

Gambar 2.4     Potential pathways from choriodecidual bacterial colonization to PTD

                        Dikutip dari Rahkonen Leena.⁽³³⁾

Infeksi pada persalinan prematur 38% disebabkan infeksi korioamnion (Lettieri,dkk 1993). Knox dan Houner (1950) telah mengetahui hubungan infeksi jalan lahir dengan persalinan prematur. Bobbit dan Ledger (1997) membuktikan infeksi amnion subklinis sebagai penyebab kelahiran preterm. Dengan amniosentesis didapati bakteri pathogen pada20% ibu yang mengalami persalinan preterm dengan ketuban utuh dan tanpa gejala klinis infeksi.⁽³⁵⁾

Cara masuknya kuman penyebab infeksi amnion, dapat sebagai berikut : ^(34,35)

1.      Melalui jalur transvesikal masuk kedalam selaput amniokorion dan cairan amnion. E. Coli dapat menembus menembus membran korioamnion.

2.      Melalui jalur transervikal ke desidua/chorionic junction pada segmen bawah rahim.

3.      Penetrasi langsung ke dalam jaringan serviks.

4.      Secara hematogen keplasenta dan selaputnya.

5.      Secara hematogen kemiometrium.

Selain itu endotoksin dapat masuk kedalam rongga amnion secara difusi tanpa kolonisasi bakteri dalam cairan amnion.⁽³⁴⁾

Infeksi saluran kemih dan jalan lahir (traktus urogenital) sangat berkaitan dengan persalinan prematur. Infeksi ini biasanya mewakili infeksi bakteri yang menjalar secara ascendens dari saluran genital bawah; sedangkan infeksi virus belum pernah diimplikasikan sebagai penyebab yang signifikan dari persalinan prematur.

            Gambar 2.5. Potential Sites of  Bacterial Infection within the Uterus.⁽³⁶⁾

            Sumber infeksi yang berhubungan dengan kejadian persalinan prematur adalah: ⁽³⁷⁾

a)      Infeksi Genital, antara lain oleh :

-          Bacterial vaginosis

-          Group B Streptococcus

-          Clamydia trachomatis

b)      Infeksi Intra uterin :

-          Penjalaran dari saluran genital

-          Melalui plasenta

-          Melalui darah (Blood borne)

-          Melalui saluran telur (Transfalopian,intraperitoneal)

-          Iatrogenic (akibat prosedur invasif)

c)      Infeksi Ekstra uterin:

-          Radang piala ginjal (pielonefritis)

-          Bakteriuri tanpa gejala (asymptomatic bacteriuria)

-          Periodontitis

-          Malaria

-          Penyakit radang paru (pneumonia)

Diperkirakan 90% dari pasien yang mengalami infeksi cairan amnion, menunjukan adanya mikroba dari vagina dan serviks. Namun, pada 1-2% kasus bakteri dapat menginvasi uterus melalui prosedur chorionic villus sampling dan penyebaran hematogen melalui plasenta.

            Rangsangan untuk terjadinya persalinan secara biokimiawi diterangkan sebagai berikut:⁽³⁾

-          Infeksi dapat mencetuskan berbagai komponen biokimiawi baik lokal maupun sistemik.

-          Mikroorganisme melepaskan enzim protease yang menghidrolisis barier mucus serviks sehingga mikrooganisme dapat menembus/memasuki servis.

-          Protease yang dihasilkan oleh mikroorganisme tersebut akan melemahkan jaringan kolagen pada selaput membrane korioamnion.

-          Mikroorganisme tersebutjuga melepaskan enzim sialidase yang akan mempengaruhi asam sialat sebagai komponen mucus serviks sehingga daya tahan mucus serviks hilang.

-          Pada umumnya mikroorganisme ini adalah jenis anaerob yang menghasilkan senyawa garam dari asam lemak yang akan menghambat fibroblast dan melemahkan kekuatan membran korioamnion.

-          Infeksi menyebabkan pembentukan fosfolipase A2 yang menginisiasi sintesis prostaglandin sebagai inisiator kontraksi uterus

-          Infeksi korioamnion merangsang pembentukan sitokin dan mediator inflamasi. Penelitian membuktikan bahwa Interleukin (il-1) dan il-6 didapatkan dengan kadar yang tinggi pada persalinan prematur.

-          Peran sperma dalam menghantarkan mikroorganisme saat koitus juga telah diteliti dan membuktikan bahwa sperma merupakan alat transport mikroorganisme dari vagina dan serviks ke uterus.

2.5. KERANGKA TEORI

Aktivasi maternal/fetal HPA axis

Pemakaian besi

(Sitokin,IL-6, fibrinektin,tnfα, if gamma )

Fase akut reaktan

Menekan eritropoiesis

Cadangan /Simpanan besi

Serum Feritin

Liver, limpa, tulang, plasenta

BBLR, Preeklampsia

Sintesis prostaglandin

Persalinan preterm

Kontraksi Uterus

transferin

hemosiderin

PPROM

Membran intak

Inflamasi/ infeksi chorion, sistemik

Desidual hemoragik

Distensi uterus patologis

 

BAB III

METODE DAN TATA KERJA

3.1 METODOLOGI PENELITIAN

      Penelitian ini merupakan penelitian Cross Sectional yang bersifat korelatif.

3.2. LOKASI DAN WAKTU PENELITIAN

      Penelitian dilakukan dibagian Obstetri dan Ginekologi FK UNSRAT/RSU Prof DR RD Kandou Manado. Data penelitian diambil dari ibu hamil preterm dan ibu dengan persalinan preterm, yang dimulai pada bulan Mei 2012 sampai jumlah sampel terpenuhi

3.3. POPULASI DAN SAMPEL PENELITIAN

3.3.1. POPULASI PENELITIAN

Populasi dalam penelitian ini, yakni populasi ibu hamil normal dan ibu hamil dengan persalinan prematur yang datang di kamar bersalin dan poliklinik Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unsrat/ RSU Prof.RD. Kandou Manado yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

3.3.2. SAMPEL PENELITIAN

Sampel adalah bagian dari populasi yang dipilih terdiri dari dua kelompok sebagai berikut :

1.      Kelompok wanita hamil dengan usia kehamilan preterm/< 37 minggu yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

2.      Kelompok wanita hamil dengan persalinan preterm yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi

KRITERIA INKLUSI

1.      Ibu hamil preterm (Kehamilan kurang dari 37 minggu) dengan bayi < 2500 gram

2.      Ibu yang mengalami persalinan preterm (kehamilan kurang dari 37 minggu) dengan bayi < 2500 gram

3.      Mengetahui kapan hari pertama haid terakhirnya (HPHT)

4.      Kehamilan tunggal janin baik secara USG maupun pemeriksaan fisik

5.      Bersedia mengikuti penelitian ini dengan menyetujui inform consent.

KRITERIA EKSLUSI

1.      Usia kehamilan tidak diketahui dengan jelas

2.      Kehamilan multiple, polihidramnion, kelainan congenital janin

3.      Anemia : Hb<10gr/dl

4.      Mengalami infeksi sistemik, DM,Penyakit hati,ginjal, dan keganasan

5.      Mengalami ketuban pecah dini

6.      Menolak mengikuti penelitian ini

3.4. PERKIRAAN BESAR SAMPEL

Besar sampel dihitung berdasarkan rumus di bawah ini :

                        (Zα – Zβ)                        2

 n  =        0,5 n        1+r                                   + 3

                                 1-r

Agar rumus ini dapat digunakan maka diperlukan informasi awal tentang :

Nilai α yang akan digunakan untuk menguji H₀,

Nilai β atau power yang akan digunakan ( power = 1-β) dan

Nilai koefesien korelasi X dan Y, yakni nilai r ( nilai ini diperoleh dari penelitian sebelumnya atau dalam literature, atau melalui penelitian prapenelitian).

Jika digunakan α= 0,05 dan power = 0,80 serta r = 0,40 maka diperoleh

                        1,64-(-0,842)               2

n  =      0,5 ln      1+0,40                         +3 = 40

                            1-0,40

3.5. VARIABEL PENELITIAN

Variabel tergantung : Kejadian persalinan preterm

Variabel bebas : Kadar Feritin Serum

3.6. BATASAN OPERASIONAL

1.      Kehamilan preterm adalah kehamilan normal dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu dengan taksiran berat badan janin kurang dari 2500 gram

2.      Persalinan preterm adalah adanya kehamilan kurang dari 37 minggu dengan taksiran berat badan janin kurang dari 2500 gram, disertai dengan tanda persalinan dengan effacement 50% atau lebih, pembukaan <3 cm, kontraksi uterus : 4-6 / jam

3.      Kadar feritin adalah penilaian kadar darah yang diambil dari serum untuk diperiksa kadar feritin yang diambil pada ibu yang hamil preterm dan ibu yang mengalami persalinan preterm. Nilai normal feritin serum 15-120 ng/mL.Dalam keadaan seimbang 28,5% wanita usia subur memiliki kadar serum feritin 20-25 ng/ml.

3.7. INSTRUMEN PENELITIAN

·         Status penelitian

·         Inform Consent

·         Disposible, botol sample (lab)

3.8. TATA KERJA

a.       Penelitian ini dilakukan pada subjek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi dengan diberi penjelasan tentang prosedur penelitian yang akan dilakukan dan manfaatnya.

b.      Bagi calon subjek penelitian yang bersedia mengikuti penelitian ini diminta mengisi dan menandatangani formulir persetujuan (inform consent) yang telah tersedia

c.       Subjek penelitiian ini dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan kemudian dicatat dalam status penelitian. Kemudian ibu hamil dengan kehamilan preterm dan ibu yang mengalami persalinan preterm sebagai subjek penelitian akan diambil darahnya, dan sampel darah tersebut akan dibawa ke laboratorium Prokita untuk dilakukan pengukuran kadar feritin serum dengan electrochemiluminescence immunoassay (ECLIA) dengan menggunakan kit komersial tersedia (Roche Diagnostik, Jerman) dengan analitis sensitivitas 0,5ng/ml dan koefisien variasi berkisar dari 1,8 sampai 2%.

3.9. ETIKA PENELITIAN

Setiap pasien yang akan diikut setakan dalam penelitian ini disesuaikan dengan prinsip dan etika penelitian, yaitu setiap ibu hamil preterm dan ibu yang mengalami persalinan preterm yang memenuhi kriteria inklusi  dan diikutsertakan dalam penelitian ini akan dilakukan konseling terlebih dahulu. Bila setuju, calon subjek penelitian ini harus menandatangani surat persetujuan penellitian (inform consent)

Penelitian ini dilakukan dengan persetujuan ijin dari Direktur dan Komisi Medik Etik RSU Prof.Dr.RD Kandou Manado, Kepala bagian / SMF dan Ketua Program Studi Obstetri Ginekologi FK Universitas Sam Ratulangi Manado, setelah proposal penelitian ini disetujui akan dilampirkan Surat Persetujuan dari Direktur/Komisi medic RSU Prof. Dr.R.D. Kandou Manado.

3.10. ALUR PENELITIAN

PEMERIKSAAN DAN PENGAMBILAN SAMPEL DARAH

WANITA HAMIL

PERSALINAN PRETERM

KEHAMILAN PRETERM

KRITERIA INKLUSI

ANALISIS DATA

 

3.11.TEKNIK ANALISIS DATA

Penelitian ini dilakukan pengumpulan data dituangkan dalam bentuk tabel, selanjutnya dilakukan :

1.      Analisis Deskriptif (karakteristik ibu)

2.      Analisis regresi logistik

Data yang diperoleh, diolah dengan menggunakan program statistik SPSS for windows versi 20.00

BAB IV

HASIL PENELITIAN

            Penelitian dilakukan terhadap 21 wanita hamil yang didiagnosis dengan persalinan preterm dan 20 wanita hamil dengan kehamilan normal. Penelitian ini dimulai dari bulan mei 2012 dan berakhir bulan Agustus 2012 di BLU.RSU.Prof.Dr.R.D.Kandou Manado.

            Ukuran sampel dihitung sehingga mencapai sampel minimal yang dapat dihitung secara statistic dan telah dilakukan penilaian karakteristik yang meliputi umur, paritas dan usia kehamilan. Penelitian merupakan penelitian cross sectional yang bersifat korelatif. Populasi sasaran adalah wanita hamil preterm yang memenuhi kriteria penelitian. Data yang diperoleh diolah melalui program SPSS windows version 20. Hasil yang diperoleh diuraikan dalam bentuk tabel dibawah ini:

Tabel 4.1. Karakteristik Berdasarkan Umur

Variabel	Kehamilan preterm n                      %	Persalinan preterm n                     %
< 20 20-24 25-29 30-34 >=35 Total	3                     15,0 2                     10,0 2                      10,0 8                      40,0 5                      20,0 20                   100,0	5                    23,8 3                    14,3 5                    23,8 5                    23,8 3                    14,3 21                  100,0

Pada tabel I berdasarkan karakteristik umur didapatkan pada kelompok wanita dengan persalinan preterm usia terbanyak adalah <20,25-29,30-34, 5 kasus (23,8%), usia termuda <20 tahun sebesar 5 kasus (23,8%).

Tabel 4.2. Karakteristik Berdasarkan Jumlah Paritas

Variabel	Kehamilan preterm n                      %	Persalinan preterm n                     %
Primipara Multiparitas 2 3 4 5 6 Total	4                     20,0 8                     40,0 2                     10,0 4                     20,0 1                     5,0 1                     5,0 20                   100,0	8                     38,1                    4                     19,04               8                     38,1 1                     4,76 0                     0 0                     0 21                   100,0

            Dari tabel 4.2 tampak bahwa subjek penelitian berdasarkan jumlah paritas terbanyak primipara 8 sampel (38,1%) dan multiparitas tiga pada persalinan preterm . Pada kehamilan preterm terbanyak multiparitas dua sebanyak 8 sampel (40%).

Tabel 4.3. Karakteristik Berdasarkan Pendidikan

Variabel	Kehamilan preterm n                      %	Persalinan preterm n                     %
Sarjana SMU/SMK SMP SD Total	2                     10, 15                    75,0 3                      15,0 0                      0 20                    100,0	1                     4,8 15                   71,4 4                     19,0 1                     4,8 21                   100,0

            Dari tabel 4.3 tampak bahwa subjek penelitian berdasarkan pendidikan terakhir tebanyak SMU/SMK 15 (71,4) pada persalinan preterm. Pada kehamilan preterm terbanyak juga lulusan SMU/SMK sebanyak 15 (75,0%).

Tabel 4.4. Karakteristik berdasarkan Pekerjaan

Variabel	Kehamilan preterm n                      %	Persalinan preterm n                     %
PNS Swasta IRT Total	3                    15,0 2                    10,0    15                  75,0 20                  100,0	0                     0 0                     0       21                 100,0  21                 100,0

            Pada tabel 4.4 tampak bahwa subjek penelitian berdasarkan pekerjaan sebanyak 21 sampel (100%) IRT pada persalinan preterm. Sedangkan pada kehamilan preterm terbanyak IRT sebanyak 15 (75%).

Tabel 4.5. Karakteristik berdasarkan umur kehamilan

Variabel	Kehamilan preterm n                      %	Persalinan preterm n                     %
28-32 33-<37     Total	12                    60,0 8                      40,0 20                    100,0	11                  52,3 10                  47,7 21                 100,0

Tabel 4.5 tampak bahwa kejadian persalinan preterm terbanyak pada umur kehamilan 28-32 minggu sebanyak 11 kasus (52,3%), dan pada kehamilan preterm terbayak 12 kasus (60%) pada kehamilan 28-32 minggu.

Tabel 4.6. Nilai rata-rata kadar Hb

Kadar Hb	Kehamilan preterm	Persalinan Preterm
N Rata-rata Simpang baku	20 11,13 0.87	21 11,08 0.84

Berdasarkan  analisis regresi logistik diperoleh persamaan

Hasil ini menunjukan terdapat hubungan yang sangat bermakna antara kadar feritin serum dan peluang terjadinya persalinan preterm (p<0,01).

Secara grafik hubungan antara besarnya kadar Feritin dan peluang terjadinya persalinan preterm pada ibu dapat dilihat pada gambar di bawah ini.  Gambar ini menunjukkan bahwa makin tinggi kadar Feritin, makin besar resiko terjadi persalinan preterm.

Gambar 4.1.    Grafik hubungan Makin tinggi kadar Feritin, makin besar resiko terjadi persalinan preterm.

Dari persamaan regresi logistik di atas diperoleh cut off point kadar Feritin adalah

-6,280 + 0,174 Feritin = 0 àFeritin = 36,1 ng/ml.  Dengan persamaan regresi logistik di atas diperoleh besarnya peluang terjadinya persalinan preterm pada masing-masing ibu (41ibu) yang hasilnya dapat dilihat pada tabel berikut ini.

Tabel 4.7. Peluang terjadinya persalinan preterm

No	Kadar Feritin	Besarnya Peluang terjadi Persalinan Preterm	Persalinan	Kategori Persalinan Preterm dengan cut off point Feritin = 36,1 ng/ml
1	4.53	.00411	Preterm	Normal
2	12.50	.01632	Normal	Normal
3	12.55	.01646	Normal	Normal
4	12.72	.01695	Normal	Normal
5	16.40	.03172	Normal	Normal
6	16.72	.03348	Normal	Normal
7	17.51	.03824	Normal	Normal
8	20.50	.06278	Normal	Normal
9	20.82	.06615	Normal	Normal
10	21.07	.06889	Normal	Normal
11	21.14	.06968	Normal	Normal                    <36,1 ng/ml
12	22.13	.08175	Normal	Normal
13	23.16	.09629	Normal	Normal
14	23.91	.10829	Normal	Normal
15	24.12	.11188	Normal	Normal
16	24.90	.12613	Normal	Normal
17	25.40	.13606	Normal	Normal
18	25.83	.14513	Normal	Normal
19	26.14	.15197	Normal	Normal
20	29.27	.23628	Normal	Normal
21	30.25	.26850	Normal	Normal
22	40.71	.69480	Preterm	Preterm
23	45.60	.84234	Preterm	Preterm
24	48.50	.89859	Preterm	Preterm
25	50.39	.92494	Preterm	Preterm
26	51.43	.93660	Preterm	Preterm
27	55.20	.96612	Preterm	Preterm
28	55.73	.96902	Preterm	Preterm
29	56.50	.97281	Preterm	Preterm
30	57.50	.97706	Preterm	Preterm
31	57.50	.97706	Preterm	Preterm
32	58.70	.98132	Preterm	Preterm                  >36,1 ng/ml
33	59.40	.98343	Preterm	Preterm
34	62.20	.98977	Preterm	Preterm
35	76.50	.99915	Preterm	Preterm
36	92.40	.99995	Preterm	Preterm
37	97.00	.99998	Preterm	Preterm
38	103.00	.99999	Preterm	Preterm
39	162.42	1.00000	Preterm	Preterm
40	185.80	1.00000	Preterm	Preterm
41	187.47	1.00000	Preterm	Preterm

Berdasarkan tabel di atas dengan cut off point kadar Feritin = 36,1 ng/ml diperoleh nilai sensitivitas = 95,2% dan spesifisitas = 100,0% .

Tabel 4.8. Perhitungan sensitivitas dan spesifisitas berdasarkan cut off point

Kadar feritin serum	Persalinan Preterm	Kehamilan Normal
>= 36,1(satuan)	20 (95,2%)	0   (0%)
<36,1 (satuan)	1   (  4,8%)	20 (100%)
Jumlah	21	20

BAB V

PEMBAHASAN

            Prematuritas masih merupakan salah satu penyebab utama kematian perinatal dengan segala komplikasinya. Pada persalina prematur, bayi yang lahir dengan berat badan lahir terlalu rendah sering menyebabkan kematian ( Penyebab utama kematian neonatal ). Mekanisme terjadinya persalinan prematur dan faktor-faktor penyebab langsung dari persalinan prematur sampai saat ini masih belum dapat diterangkan secara jelas.²

            Perbedaan kadar feritin antara kehamilan preterm dan persalinan preterm, maka perlu dibuktikan dahulu bahwa tidak terdapat perbedaan karakteristik yang bermakna antara kedua kelompok tersebut. Pada penelitian ini, karakteristik subjek penelitian yang dibandingkan terdiri dari umur, paritas, pendidikan, pekerjaan dan umur kehamilan. Hal ini dikemukakan berdasarkan pemikiran bahwa umur, paritas, umur kehamilan dan kadar hemoglobin akan mempengaruhi kejadian persalinan kurang bulan, sehingga perlu dilakukan matcing sejak awal penelitian.

            Risiko persalinan kurang bulan lebih tinggi pada wanita dibawah umur 16 tahun terutama secara riwayat ginekologis juga muda ( remaja yang mendapat haid pertamanya < 2 tahun sebelum kehamilannya ) akan meningkatkan kejadian persalinan prematur pada usia kehamilan < 33 minggu.³ Dari tabel 4.1 kelompok wanita dengan persalinan preterm usia terbanyak adalah <20, 25-29,30-34, rata-rata 5 kasus (23,8%), usia termuda <20 tahun sebesar 5 kasus (23,8%).

            Pada penelitian ini (tabel 4.2) multipara lebih banyak mengalami persalinan preterm dibandingkan primipara, hal ini menunjukan tidak ada perbedaan  jumlah paritas  dengan kejadian  persalinan prematur, namun pada paritas >10 ternyata pada persalinan prematur meningkat.³

Faktor lain yang menambah risiko persalinan kurang bulan adalah kadar hemoglobin. Risiko persalinan kurang bulan sekitar 60% pada kadar Hb kurang dari 9gr/dl. Risiko persalinan preterm meningkat bila terdapat defisiensi besi saat awal kehamilan. Kadar hemoglobin yang ideal untuk mencegah persalinan kurang bulan adalah 9,5-11,5 gr/dL. Pada penelitian ini tidak terdapat perbedaan antara kadar Hb pada persalinan preterm dan kehamilan preterm.

Pada grafik terlihat bahwa kadar feritin serum semakin tinggi maka semakin besar juga risiko terjadi persalinan preterm. Weintraub,dkk (2003) mengadakan penelitian observasional prospektif terhadap wanita dengan kehamilan tunggal yang dirawat akibat persalinan prematur pada  trimester kedua, disimpulkan bahwa konsentrasi feritin ibu > 30 ng/ml pada trimester kedua berfungsi sebagai penanda untuk kelahiran prematur.⁽²²⁾ Selain di serum, feritin juga meningkat pada serviks, Ramsey, dkk (2002) mengadakan penelitian pada 182 wanita dengan persalinan preterm,  dan menyimpulkan bahwa, peningkatan servikal feritin pada kehamilan 22-34 minggu, dapat memprediksi kejadian persalinan preterm.⁽²¹⁾

Siddika A, dkk (2009) mengadakan penelitian hubungan sebab akibat dari feritin serum dengan persalinan prematur. Penelitiannya merupakan studi kasus kontrol  pada 120 wanita  dari juli 2005- juni 2007, 60 wanita hamil tunggal dengan persalinan prematur (28-36 minggu), sedangkan 60 wanita sebagai kontrol dengan kehamilan > 37 minggu, hasil penelitian didapatkan Mean ±SD feritin serum kontrol dan prematur 37,01±26,84 g/l adalah 210,37±67,20 g/l perbedaan hasil antara keduanya sangat signifikan (<0,001). Dalam diskusi kasus ini kemungkinan besar peningkatan serum feritin akibat infeksi kelamin asimtomatik yang berhubungan dengan reaksi fase akut infeksi subklinis. Dan dari penelitin ini disimpulkan  bahwa serum feritin dapat dianggap sebagai parameter klinis untuk mendeteksi kejadian persalinan prematur. Dalam kasus-kasus dengan feritin serum yang tinggi, dapat direkomendasikan pengobatan untuk mencegah persalinan prematur.⁽⁷⁾ 

Pada tabel 4.7. dapat dilihat hubungan yang menyatakan semakin tinggi kadar feritin serum semakin besar peluang terjadinya persalinan preterm. Besarnya peluang dapat dilihat pada tabel 4.7 dimana jika kadar feritin serum  12,50 ng/ml maka peluang terjadinya persalinan preterm sebesar 16,3%, dan jika kadar feritin serum sebesar 55,20 ng/ml maka peluang terjadinya persalinan preterm sebesar 96,6%.

Dari tabel 4.8 dapat dianalisis hubungan kadar feritin serum dengan dua kategori (kehamilan preterm normal dan persalinan preterm) dengan analisis regresi logistik dan diperoleh cut off point kadar feritin serum = 36,1 ng/ml.  Jika cut off point digunakan, maka akan diperoleh nilai sensitifitas = 95,2% dan nilai spesifisitas=100%.

Goel A, dkk (2003) dalam penelitiannya kadar feritin serum tidak berbeda dalam setiap usia gestasi, namun pada kehamilan dengan resiko prematur  kadar feritin > 40 mg/dl memiliki sensitivitas dan spesivitas untuk memprediksi terjadinya kejadian persalinan prematur.⁽⁸⁾

Pada Februari 2012, Movahendi M, dkk mengadakan penelitan terbaru pada 222 wanita dengan membandingkan persalinan prematur (<37 minggu) dengan persalinan aterm (>37 minggu) dan menghasilkan kadar feritin meningkat pada persalinan preterm (26.7 ± 5.5 ng/mL dibanding dengan 19.8 ± 3.6 ng/mL, P<0.001), dengan sensitivity of 78.3%, specificity of 83.0%.⁽²³⁾

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

6.1.         Kesimpulan

1.      Semakin tinggi kadar feritin serum (> 36,1 ng/ml) semakin besar peluang terjadinya persalinan preterm.

2.      Hasil analisis hubungan antara kadar feritin serum dan kejadian persalinan preterm dengan dua kategori ( kehamilan preterm dan persalinan preterm) dengan analisis regresi logistik diperoleh cut off point kadar feritin serum = 36,1. Cut off point ini memiliki nilai sensitivitas = 95,2% dan spesifisitas =100%.

6.2.         Saran

Kadar feritin serum dapat dijadikan salah satu prediktor dini terhadap kejadian persalinan preterm, karena itu pemeriksaan feritin dapat diusulkan dilakukan secara rutin dalam pemeriksaan antenatal care dan pengelolaan ancaman persalinan prematur. Selain pemeriksaan feritin serum mudah, harga pemeriksaan juga murah dibandingkan dengan pemeriksaan progesteron,fibronektin,Tnf-α,Inter leukin dan prediktor persalinan preterm lain yang jauh lebih mahal.

Perlu Penelitian selanjutnya dengan sampel yang lebih banyak dan menggunakan metode kohort.

DAFTAR PUSTAKA

1.      Cuningham F, Leveno K, Bloom S et all. Preterm Birth. In Williams Obstetric. 22^th ed. McGraw-Hill. New York. 2005. Page :855-80

2.      Charllis J, Sloboda D, Alfaidy N, et all. Progstaglandin and mevhanisms of Preterm Birth. Reproduction. 2002. 124. Page 1-7

3.      Krisnadi Sofie R, Effendi J.S, Pribadi A, Dalam Prematuritas. Subbagian Kedokteran Fetomaternal bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran RS Dr Hasan Sadikin Bandung. 2009. Hal.1-90

4.      Pennel C, Jacobson B, Williams S, et all. Genetic Epidemiological Studies of Preterm Birth : Guidelines for Research. Am J Obtet Gynecol. 2007. Page : 1-11

5.      Rao A, Cheng Y, Caughey A. Perinatal Complications among Different Asian-American Subgroup. Am J Obstet Gynecol 194. 2006. Page : 38-41

6.      Ramsey PS, Tamura T, Robert L, Goldenberg MD, Mercer B, Iams JD, Meis, P, Moawad AH, Das A, Dorsten, PV, Cartis SN, Thurnau G, Dombrowski MP, Miodovnik M, The Preterm Prediction Study: Elevated cervical ferritin levels at 22 to 24 weeks of gestation are associated with spontaneous preterm delivery in asymptomatic women. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. the Annual Society for Gynecologic Investigation Meeting, March 19, 2000, Chicago, Ill.

7.      Siddika A, Nasrin B, Shamim S, Begum N, Nahar N, Begum SR. Serum Ferritin Level In Preterm Labor. Bangladesh J Obstet Gynaecol, 2009; Vol. 24(1): 14-17

8.      Goel A, Jain V, Gupta I, Varma N, Serial Serum Ferritin Estimation in Pregnant Women at Risk of Preterm Labor. Obstet Gincol Scand. 2003

9.      Lao TT. Tam K.F.Chan L.Y. Third Trimester iron Status and Pregnancy Outcome in Non Anemic Women : Pregnancy Unfavourably affected by Maternal Iron Excess. Human Reproduvtion Vol.15;No.8:2000

10.  Gibson RS, Serum ferritin in Principles of Nutritional Assesssment 2^nd Ed. Oxford University, USA, 2005:p 461-70.

11.  Wikipedia The free encyclopedia.Ferritin. Wikimedia. 2012

12.  Andrews NC Cornell University in Basic Iron metabolism, New Engl J Med. 341:1986-1995, Copyright © 1999 Massachusetts Medical Society

13.  Behrens P, Bauerlen E, Biomineralization of iron oxide in mammalian ferritin in Handbook of Biomineralization biomimetic and bioinspired chemistry. Wiley-VCH Veriag GmbH & Co.KGaA, Weinheim, 2007:p316-20

14.  Jacobs A. wormwood M. Ferritin In Serum Clinical And Biochemical Implications. The New England Journal of medicine. Yale Medical library. Vol. 292. No.18 2010:951-6

15.  Morrison JC. Anemia Associated with Pregnancy In sciarra JJ (Ed) Gynecology and Obstetrrics. Vol.3.  2011.16:1-18.

16.  Warouw NN, Wiriadinata S, Hubungan Serum feritin Ibu hamil trimester ke Tiga dengan Berat Badan lahir Rendah. Bagian Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Unsrat Manado. Dalam Cermin Dunia Kedokteran No.146,2005;5-14.

17.  Asif N. Hassan K. Mahmud S. et al. Comparison of Serum Ferritin Level In Three Trimesters of pregnancy and Their Correlation With Increasing Gravidity. international Journal Of Pathology.2007

18.  Singh B, Goswami B, Gupta N, Bajaj AD, Mallika V. Potential Biochemical Markers For Preterm Labor: A Pilot Study In North India. Ind J Clin Biochem (Jan-Mar 2011)26(1):41-45.

19.  Menon R, Torloni MR, Voltoloni C, Torricelli M, Marialdi M, Betra AP, Widmer M, Allen T, Davydova I, Khodjaeva Z, Thorsen P, Kacerovsky, Tambor V, Massinen T, Nace J, Arora C,  Biomarkers of Spontaneous Preterm Birth: An Overview of The Literature in the Last Four Decades.  In SGI/Society for Gynecologic Investigation. 2011

20.  Saha, CK, Jaina V, Gupta I, Varma N, Serum ferritin level as a marker of preterm labor. Department of Obstetrics and Gynecology, Postgraduate Institute of Medical Education and Research, Chandigarh, India. International Journal of Gynecology & Obstetrics 71 _2000.

21.  Ramsey, PS, Andrews WW, Goldenberg RL, Tamura T, Wenstrom KD, Johnston KE, Elevated amniotic fluid ferritin levels are associated with inflammation-related pregnancy loss following mid-trimester amniocentesis. The Journal of Maternal–Fetal and Neonatal Medicine 2002;11:302–306.

22.  Waintraub AY, Sheiner E, Mazor M,  Amalialvy,Tevet A, Paamoni O, Wiznitz A. Maternal serum ferritin concentration in patients with preterm labor. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, September 2005; 18(3): 163–166.

23.  Movahedi M, Saiedi M, Gharipour M, Aghadavoudi O,  Diagnostic performance and discriminative value of the serum ferritin level for predicting preterm labor, Isfahan University of Medical Sciences. Journal of Research in Medical Sciences. 2012

24.  Hermawan H, Effendi JS, Anwar R, Hubungan antara Kadar Tnf-A Serum dan Feritin serum pada kehamilan dan persalinan kurang bulan. Indonesian journal of Obstetrics and Ginecology, Vol 35, Juli 2011, PIT XIX hal28.

25.  Ahmedy ZA, Ibrahim AM, Thaleb YM, Sherbeiny, MM. Serum Ferritin Level As A Marker Of Preterm Labor. Faculty Of Medecine Ain Shams university. 2010.

26.  Mikhail G, The Predictive Value of Maternal Serum ferritin level in Patients with Threatned Preterm labor George Mikhail Mikhail.  Faculty of Medicine. Ain Shams University. 2008

27.  Beard JL, Murray-Kolb, Rosales FJ, Solomons NW, Angelill ML, in Interpretation of serum ferritin concentrations as indicators of total-body iron stores in survey populations: the role of biomarkers for the acute phase response1–4. Am J. Clin 2006.

28.  Goodarzi M, Bashardoost N, The study of the relationship of serum ferritin and uterine contractions in pregnant women referred to medical centers of Isfahan. Article of Isfahan University of Medical Sciences. IJNMR/Fall 2009; Vol 14, No 4.

29.  Wagey FW, Sinolungan M, Luaran persalinan premature dr RSU Prof. DR. R.D. Kandou Manado Tahun 2008. Bagian /SMF Obstetri Ginekologi FK Unsrat

30.  Najoan N.N, tendean H, Liem R.W. Kematian perinatal pada persalinan premature pengamatan selama dua tahun di Rumah Sakit Umum Pusat Prof Dr. R.D. Kandou Tahun 2009-2010. Indonesian journal of Obstetrics and Ginecology, Vol 35, Juli 2011, PIT XIX hal28.

31.  Wantania, J, Wilar R, Antolis Y, Mamangkey G, Faktor risiko kehamilan dan persalinan yang berhubungan dengan kematian neonatal dini di RSU Prof RD kandou Manado. Buletin Perinasia-XVII, no.3, edisi desember 2011.

32.   Djikstra K, Kuczynski E, Lockwood C. Pathogenesis and methods for the prediction of Spontaneus Preterm Birth. Prenat Neonat Med. 2001. Page:12-44

33.  Rahkonen L, Preterm Delivery and Selected Bomarkers-phosphorylated Insulin-like Growth Factor-Binding Protein-1 and Matrix metalloproteinase-8- in cervical Fluid. University of Helsinki. 2010

34.  Rompas J, Pengelolaan Persalinan Prematur. Dalam Cermin Dunia Kedokteran no.145,Bagian SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi RSUP Manado. 2004

35.  Romero R, Gomez R, Chaiworapongsa, Canoscenti G, Kim JC, Kim YM, The Role of Infection in preterm labour and delivery. Paediatric and Perinatal Epidemiology 2001,15,41-56.

36.  Robert L, Goldenberg, MD, Hauth JC, Andrews WW, Intrauterine Infection and Preterm delivery. In New Engl J Med 2000; 342:1500-1507

37.  Romero R, Chaiworapongsa T, Preterm labor, Intrauterine infection and fetal inflammatory response syndrome. American Academy of Pediatrics, Neoreviews vol.3.2002.p73-85.

Lampiran 1 : Lembar Persetujuan

SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN

(Informed Consent)

Saya yang bernama dibawah ini:

            Nama               :

            Umur               :

            Alamat                        :

Telah mengerti dan menerima penjelasan dokter tentang penelitian:

“ Hubungan Kadar Feritin Serum pada Persalinan Preterm”

Dengan kesadaran dan kerelaan sendiri, saya bersedia menjadi peserta penelitian tersebut.

Manado, ………………….2012

Peserta Penelitian                                                                                Peneliti

(________________________)                                                           (dr. Sitti N. Korompot)

Lampiran 2 : Status Penelitian

DATA PESERTA PENELITIAN

Tempat penelitian          : RSU Prof. R.D. Kandou Manado/RSU RW. Monginsidi Manado

Tanggal                :        

I.                  DATA PESERTA PENELITIAN

1.      Nama pasien                :                                               Nama Suami    :

2.      No. CM                       :                                  

3.      Alamat                                    :

4.      Umur                           :

5.      Pekerjaan                     :

6.      Pendidikan                  :

7.      Nomor Telp                 :

II.                ANAMNESA

1.      Riwayat obstetri    : G  P  A

Tahun              Jenis Persalinan           Letak Anak                 BBL   

Lhr hidup/mati            Oleh

2.      ANC                                 :

3.      HPHT                                :

4.      Rwayat Keputihan                        :

III.             PEMERIKSAAN FISIK

1.      Berat Badan                :           kg                                Tinggi Badan  :           cm

2.      Tekanan darah             :           mmHg             N:        x/m                  R:        x/m

Suhu badan                 :

Pemeriksaan Dalam     :

Diagnosis                    :

IV.             HASIL LABORATORIUM

HB                        :

Leukosit    :

Trobosit     :

Hematokrit :

V.                HASIL PENELITIAN

KADAR FERITIN SERUM :                 

Lampiran 3 : Hasil Pengelolaan data

HASIL PENGOLAHAN DATA

DENGAN PROGRAM IBM SPSS STATISTICS 20

T-Test

Group Statistics
	Persalianan	N	Mean	Std. Deviation
Umur	Normal	20	29.60	7.598
	Preterm	21	26.29	7.163

T-Test

Group Statistics
	Persalianan	N	Mean	Std. Deviation
Hb	Normal	20	11.1300	.87425
	Preterm	21	11.0810	.84358

Logistic Regression

Dependent Variable Encoding
Original Value	Internal Value
Normal	0
Preterm	1

Block 1: Method = Enter

Omnibus Tests of Model Coefficients
		Chi-square	df	Sig.
Step 1	Step	39.807	1	.000
	Block	39.807	1	.000
	Model	39.807	1	.000

Model Summary
Step	-2 Log likelihood	Cox & Snell R Square	Nagelkerke R Square
1	17.007a	.621	.829
a. Estimation terminated at iteration number 8 because parameter estimates changed by less than .001.

Classification Tablea
	Observed		Predicted
			kehamilan		Percentage Correct
			Normal	Preterm
Step 1		Normal	20	0	100.0
		Preterm	1	20	95.2
	Overall Percentage				97.6
a. The cut value is .500

Variables in the Equation
		B	S.E.	Wald	df	Sig.	Exp(B)
Step 1a	Feritin	.174	.053	10.680	1	.001	1.191
	Constant	-6.280	1.824	11.855	1	.001	.002
a. Variable(s) entered on step 1: Feritin.