24 November 2012

Terbangun 04.00... hari ini,oh God, penentuan nasib 4,4 tahun dalam perjuangan yg panjang, gak sempat mikir...hanya rasa gugup yg luar biasa ... melirik bed sebelah msh tertidur....kulangkahkan kaki, menuju kamar mandi dan berwudhu... doaku... Ya Allah, dlm sujud ini, kupasrahkan segala yang akan terjadi hari ini... seolah memperoleh kekuatan luar biasa dalam hati, tp badan terasa lemas.....Kukuatkan badan ini dan mecoba mengosongkan pikiran... semoga apa yg kupelajari, kulalui dari semua tingkatan bisa ku ungkapkan kepada penguji... tambah jurus merendahkan hati...*merendahkan diri, jangan....
Wulan sdh bangun, Rita yg menemani Prof juga sudah datang... kata-kata blm ada banyak yg terucap, hanya pasrah... Pasrah ni ye..
Antrian Mandi.... karena ujian mau dimulai sekitar jam 08.00 waktu Surabaya... mulailah memakai kostum yang memang spesial dirancang tuk hari itu... Kemeja tangan panjang, rok hitam panjang dan blazer hitam... dandanan yg tdk terlalu tebal, rambut diikat ... dan mulai berguyon... wah rapi sekali kita hari ini, terutama Wulan, dgn rok panjangnya, kayaknya seumur-umur selama residen tdk pernah telihat memakai rok panjang...haha...pizzzz Wulan.....
Sepatu hak rendah, tertutup... dan mulai saling menghubungi, karena akan diadakan doa bersama, di Kamar Ibu Dr,dr FW,SpOG-K, mulailah berjalan dikoridor hotel Singasana menuju kamar no...lupa...
Upss... tiba-tiba pergelangan sendi lutut kakiku terasa lemas.. Oh God... rasanya tidak bisa berjalan lagi, langsung mengadu sama k Rita... dia  bilang, tenang Sitti mungkin sepatunya baru.... hmmmm maklum, sepatu yg baru dibeli 2-3 hari lalu, wkt di pas di mal, bagus, kok jd longgar..???... dgn menyembunyikan ke teman-teman, betapa gugupnya aku hari ini... Oh Gusti Allah... Zikir sj dlm mulutku, Subhanallah... sanggupkan aku Allah....Tapi kenapa ada berjuta keyakinan dalam jiwaku....
Mulailah ibadah itu, dengan doa yg begitu khusyuk.... Terima kasih doanya bu... Semoga kami dimampukan..
tetap saja kaki susah melangkah... kuputuskan untuk menganti sepatu lain yg dibawa dari Manado, dengan tinggi kurang lbh 6 cm... agak nyaman, tp ttp saja msh lemas persendianku....
menuju tempat makan, makan dan menuju tempat Ujian......................
Panggilan masuk ke ruang ujian...kami 84 peserta dari seluruh Indonesia, mulai dg gladi, duduk di hadapan penguji, dan mulailah uji coba bel yg menandai pindahnya 10 meja yang akan kami lalui....
tiba-tiba duduk dihadapan penguji yg adalah teman fb ...pengen tertawa, tp yg adaa hanya diam, pasrah dan berdoa...
gladi sudah, saatnya ujian tulisan..... jadwalnya dari jam 9 sampai siang *lupa orientasi waktu sdh tdk penting lagi....
Ujian seruangan dgn teman-temanku, Rita,Wulan,Ivander, Yovi... God, yg jaga adalah Prof yang sll menjadi momok akan seramnya Unas...Tp pasrah dan berdoa, semoga bisa kulalui hari ini..... memang bos yg jaga saat kita bergerak sedikit... matanya langsuung menatap curiga.. duh Ampun....
Jam-jam menegangkan dilalui sudah... sedikit lagi waktu untuk ujian Board... Semakin gugup, semakin takut... Tapi tetap saja dihati kok ada keyakinan bisa ya...?? Mugkin ada doa dari keluarga yang sampai ke Surabaya...Istirahat makan, nda bisa makan ... seperti biasa, diskusi-diskusi-diskusi Sitti,Rita,Wulan,Andre, Iwan... dah lancar, semoga sj tidak macet didalam....
menuju Sirkuit ku... B8.... Ya Allah, semoga dapat penguji super baik....
10 meja... 8 kasus, 2 istirahat....

Meja  I : Istirahat.......dag,dig,dug.... tp tetap saja mendengar musik, sambil mata jelalatan melihat keadaan, mulut peserta yg mulai bergerak... duh, serasa di planet lain, sedih,pasrah campur haru, plizz Allah Help me

Meja II: Berdiri dan mulai menunduk selamat siang dokter, bisa saya duduk... Silahkan, silakan....duduk disamping meja baca soal, serius tingkat dewa, sambil melirik penguji pertama, Ibu cantik, semoga saja baik.... Hmmm
bel selanjutnya.. duduk dihadapan penguji....
Selamat Siang Bu, Saya dr sitti, yang kana menangani kasus ibu, *kasus perdarahan.... mulailah anamnesa Palm Coein meluncur... baru 3 pertanyaan bos sdh mengeluh... duh kamu kok lama yah anamnesisnya, harus cepat... gmana sih... Astaga...Gugup..bingung.... mulai lagi anamnesis .... langsung pemeriksaan penunjang, diagnosis... bla..bla...Hiperplasia endometrium, rencana kuretase bertingkat... dst
hasil kuretasenya.... atipik....rencana konseling HT... lgsg deh.. dy senyum nah gitu... sampaikan ke pasien gimana kl sdh HT ttg reproduksinya, hormonalnya... nah, sekarang krn kecepatan tinggi... saling tatap krng lbh 7 menitan .... bos sih, bilang lama akhirnya banyak sisa waktu... pas bel 2 mnt terakhir, beranikan diri bertanya maaf dokter saya lulus? dia senyum, Alhamdullah, trima kasih...

Meja III :phantom ke dua lagi menunduk, selamat siang, saya boleh duduk dokter...silahkan.....baca soal, kuncinya disini, serius, dari soal sdh bisa mengira kasus apa kira-kira ini... duh, kayaknya solutio plasenta ini.. melirik penguji... Mudah-mudan baik... Bismillah....bel selanjutnya... mulai berlaku sebagai pasien * selamat siang bu, saya dr Sitti yang menangani kasus ibu... emm Sitti dari Manado yah, iya... kok namanya siti.. *senyum... iya dokter, saya dari Bolaang Mongondow, 4 jam dari Manado, daerahnya 75% muslim... Ooo...iyaaaa.... lanjut lagi... tanyakaan keadaan umum pasien jika syok, langsung tindakan resusitasi bla..bla... evaluasi keadaan umum, anamnesa, pemeriksaan fisik jangan lupa palpasi perut agak tegang, nyeri, kuncinya pemeriksaan penunjang USG gambaran perdarahannya... diagnosis... end.. tindakan... si bos senyum... mulai komat kamit konseling pasien, sampai habis waktu, pokoknya jangan sampai diam, tetap bicara mengenai kasus, seperti biasa, 2 menit terakhir selalu tanyakan hasil bisa lulus gak... disertai ucapan terima kasih

meja IV: Phantom dijalankan... duduk manis baca soal......kayaknya kehamilan sama HIV...
saking semangatnya melihat penguji masih muda dengan kerudung menjulur.... lancar sekali komunikasi.... saking semangat langsung diagnosis dan penanganan ... Tiba-tiba lupa belum periksa fisik... Astaga, Mati aku... malu banget.... capek deh.... sambil malu-malu, maaf dokter, tadi sya belum periksa fisik.... dokter langsung tertawa panjang... iya ya, saya juga lupa...tuing...tuing..... mulai lagi,,, periksa fisik, periksa penunjang dan tindakan... konseling pasien hamil kayaknya 32 mgguan *lupaaa... trus bagaimana sipasien menghadapi persalinannya nanti....
kembali, dengan sopan menanyakan lulus gak kira-kira... dengan senyum lagi... dy haya senyum.. Allhamdullah

meja V : kayaknya ini paling susah... ada boneka... kayaknya phantom
dengan gugup, sampai lupa permisi duduk, pengujinya memandang galak... OH God... kayaknya bakal susah...baca soal, kala II macet... langsung pemeriksaan fisik, T,NR,SB BJJ, penguji langsung melotot...gimana sih anamnesis dulu...* lho, perasaan periksa dl, coz emergensi... sabar...cuek, sj, anamnesis... baru 3 pertanyaan... duh kapan dong kamu tindakan...*kaget.... duhhh... mati aku.... langsung berdiri n nyerocos, diagnosa ...bla..bla... inpartu kala II lama sikap ekstraksi forsep...berdiri cepat*langsung  pake celemek, pake topi, cuci tangan, nyerocos terus... pake handscoen... bicara terus, penguji juga berdiri... periksa dalam, pasang forsep...menyanyi, traksi percobaan... bla-bla... tiba"traksi definitip duhhh nikepala gak keluar" mati akuuuuu..... penguji dibelakang boneka, lgsung tindakan cepat diluar phantom, kepala boneka ku putar sendiri....Hihi.... Lahir deh bonekanya....*penguji gak tau kepala siboneka di putar sendiri,....Allhamdullah lahir... nyanyian diteruskan,,,tiba-tiba bel habis waktu, sebelum pindah memberanikan diri tanya gimana nilainya...penguji Cemberut.... yah dicuekin.. gak papa lah...

Meja VI : baca soal...tenangkan diri...Zikir sj terus... mikir kayaknya ini mejanya kista ovarium susp ca... in english...menyapa penguji dengan bekal latihan bersama Mrs Rita... lgsg teringat kapanpun dimanapun latihan, latihan ... disilahkan duduk..... mulai jadi dokter, penguji jadi pasien... baru mulai in english ...penguji langsung motong...kita kan org Indonesia, bahasa Indonesia saja ya... Allhamdullah..... mulailah dengan anamnesis... benjolannya, nyeri tidak, bla,bla... pemeriksaan fisik... kuncinya dipemeriksaan penunjang.. pemeriksaan Ca-125nya normal, jd periksa AFPnya ... meningkat, jadilah kista suspek ganas ... sikapnya surgical staging...lancar... n pengujinya baik... lolos lah meja 6 nya... Allhamdullah

Meja VII : sesuai phantom.... baca soal, kayaknya prolaps... dengan menelaah soal sdh bisa tebak diagnosis, mulai menghayal grade"nya, smpe POPQ... bunyi bel, jadilah dokter.... semua lancar, kunci kasus ini adalah sebelum tindakan periksa urinalisisnya... buat DD sama Inkontinensia urin... selesai kasus masih banyak waktu penguji bertanya, berapa tahun sekolahnya, 4,4 tahun, umur berapa, sudah menikah? dah pnya anak belum *belummm... haidnya lancar... jadilah konseling infertilitas... sebelum pndh meja, penguji nasehati...harus periksa yaaaa.... iya Makasih dokter...

Meja VIII : baca soal.... mulai lagi menerawang, kayaknya Mola Hidatidosa... duh, dah dikuasi luar dalam, PD abiez... tggl mengeluarkan jurus rendah hati, dan hati-hati....
Mulai dengan anamnesis dan seterusnya.... kunci kasus adalah follow up nya...Allhamdullah mudah.....pengujinya juga baik........ Ya Allah 1 meja lagi menuju SpOG... Yakin bisa... Yakin Allah...

Meja IX: Percaya diri lagi, kasus emergensi dengan Eklampsia.... pengujinya kalem, baik hati, mulai dengan penanganan syok, MgSO4 dst... pemeriksaan fisik, penunjang, tindakan, terminasi dgn SC cito....Lancar..... God ... Tepian ini sampai juga, lega... banyak waktu tersisa... bercerita bersama penguji , tanya asal usul, penguji dari UI, baik hati ... Hanya Atas ijinMu ya Rab....

Meja X : Istirahat.....putar lagu... sambil melirik yang lain msh pada Ujian... sirkuit sebelah terlihat Prof HLT,SpOG-K Guru terbaik dari Manado... dari jauh berkata... Bisa...???  dengan haru ku mengangguk, Iya Prof Bisa... *padahal prof dalam posisi sebagai penguji, Subhanallah perhatiannya, seperti ada bersama ibunda... trima Kasih prof terbaik ....

Bel panjang berbunyi....selesai sudah...Optimis.... Semoga bisa lulus... semua keluar ruangan, dalam 15 menit pengumuman keluar............
dag dig dug...tanpa medahului Rob...masih gugup menunggu hasil....tas,Hp, yang dititipkan diambil dari panitia... menyalakan HP... BBM masuk........ dari teman sesama Obsgyn tp study diUNAIR seangkatan di FK Manado... *Sit Ujian tulisan ngana deng k Rita Aman.....Trima kasih dr febrina Najoan.. Semoga satu saat, kau pun akan melewati ini dengan lancar.... Allhamdullah.tulisan sudah Lulus...... tinggal menunggu hasil OSCE.... berdiri ,duduk, menunggu dengan sabar... tiba" HP k Rita berbunyi... telp dari konsulen didalam, dr Rita lulus... menyimpan gugup, astaga, kong qt dang... bingung, tp tetap sj yakin... *perasaan hati tp kok tdk ada kabar...... satu persatu teman dikabari dari dalam, kok aku , blm ada kabar ya..... sampai akhirnya............dipanggil masuk....
berjalan dengan lutut mulai goyah, sabar.... akhirnya pengumuman dari Koligium Allhamdullah 14 orang dari Manado Lulus semua dan 84 seluruhnya.... tak henti-hentinya saling memberi selamat dengan tertawa dan senyum yang lebar.... penguji melingkari ruangan, saatnya peserta memberi salam kepada penguji, dengan iringan lagu *Padamu negeri, kami berbakti,padamu negeri, kami mengabdi, dst..........air mata tak henti-hentinya mengalir haru....Trima kasih atas hari yg berat, sekaligus indah dalam hidupku..... Sabtu,24 November 2012 at Singasana Hotel Surabaya..........

LETROZOL SALAH SATU ALTERNATIF INDUKSI OVULASI PADA INFERTILITAS

REFARAT                                           

LETROZOL SALAH SATU ALTERNATIF INDUKSI OVULASI PADA INFERTILITAS

Oleh

SITTI KOROMPOT

Pembimbing

Dr. JAN TINGGOGOY, SpOG

                                      

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS - I

BAGIAN / SMF OBSTETRI GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI

RSU PROF. DR. R.D. KANDOU

MANADO

BAB  I

PENDAHULUAN

Letrozol merupakan inhibitor aromatase non steroidal yang sangat spesifik yang pada mulanya disetujui untuk penggunaan pada perempuan pasca menopause dengan kanker payudara untuk menekan produksi estrogen. ^1,2 Saat ini, Letrozol digunakan juga untuk pengobatan infertilitas. Letrozol sebagai tambahan terbaru untuk terapi kesuburan,  Obat ini dapat digunakan untuk induksi ovulasi dan juga dapat meningkatkan terjadinya kehamilan. Dapat juga digunakan pada wanita yang sudah mengalami ovulasi, Hal ini dikenal dengan superovulasi. letrozol adalah alternatif baru selain  klomifen sitrat. ^1,2,3It iDigunaka

Letrozol digunakan sejak 5 tahun yang lalu, often used in Toronto, Montreal and here in the SOFT clinic and is now experdi Toronto, oleh Dr. Robert Casper yang mengadakan penelitian selama 5 tahun, dimana terdapat kurang lebih 200 bayi lahir dan banyak terjadi kehamilan dengan menggunakan letrozol. Letrozol dapat dikombinasikan dengan obat lain. ⁴It iDigun

Letrozol tidak digunakan jika tuba falopi tersumbat atau jika terdapat infertilitas pada pria ( serupa dengan klomifen ). Bagi wanita yang tidak berovulasi, Letrozol bisa digunakan untuk pengobatan pertama dan dapat digunakan sebagai alternatif selain klomifen sitrat. Letrozol juga bisa digunakan pada pasangan dengan infertilitas idiopatik, infertilitas akibat usia, endometriosis, infertilitas karena gangguan tuba ringan, dan faktor serviks. Penggunaan letrozol selama beberapa siklus suggested depends on the diagnosis, the previously attempted infertility treatments, disarankan tergantung pada diagnosis dan pengobatan infertlitas yang dicoba sebelumnya, length of infertility, and the female partner's lama infertilitas, dan umur. ^1,2It iDigunaka

Letrozol efektif untuk yang are not ovulating because it stimulates ovulation but it is also used in the other fortidak berovulasi karena menginduksi ovulasi tetapi juga digunakan untuk menghasilkan lebih dari satu telur per bulan. It is sometimes used when clomiphene Kadang-kadang digunakan saat klomifen produces side effects.sitrat menghasilkan efek samping. It may be successful in inducing ovulation in situations weIni mungkin bisa berhasil dalam mendorong ovulasi jika clomiphene has failed either to cause ovulation or to produce a pregnanklomifen telah gagal baik untuk menghasilkan ovulasi atau untuk menghasilkan kehamilan. ⁵ It is also often Hal ini juga sering used when clomiphene causes a thdigunakan saat klomifen menyebabkan tipisnya endometrium, which may interfere wendometrium, yang dapat mengganggu implantation (attachment of the embryo to timplantasi (perlekatan embrio ke uterine wall)dinding rahim). More recently, we have found it ^2,3It iDigunaka

BAB II

LETROZOL

II.1. AROMATASE INHIBITOR

4-[(4-cyanophenyl)-(1,2,4-triazol-1-yl)methyl]benzonitrile ⁶

Letrozole Merupakan aromatase inhibitor. Digunakan untuk menghambat perubahan androgen menjadi estrogen, sehingga kadar estrogen menjadi sangat rendah. ⁶It iDigunaka

Aromatase Inhibitor dikategorikan menjadi dua jenis: ^7,8

• Inhibitor ireversibel steroid seperti exemestane membentuk ikatan permanen dengan kompleks enzim aromatase.
• Inhibitor non-steroid (seperti anastrozole , letrozole ) menghambat enzim oleh kompetitif reversibel.

II.2. SEDIAAN DAN DOSIS

Sediaan tablet oral. Dosisnya 2,5 mg. ⁹

II.3. FARMAKOLOGI

II.3.1. Farmakodinamik

Letrozol adalah aromatase inhibitor nonsteroid. Letrozol yang menghambat enzyme aromatase dengan mengikat haem dari subunit sitokrom P450 enzim, menghasilkan pengurangan biosintesis estrogen di semua jaringan. ⁹

II.3.2. Farmakokinetik

Letrozol dengan cepat diserap dari saluran pencernaan dan penyerapan tidak dipengaruhi oleh makanan. Dimetabolisme perlahan ke metabolit konjugat glukuronat yang diekskresikan keginjal. Sekitar 90% dari keluar di urine.

Letrozol hilang dlm metabolisme selama 2 hari dan  konsentrasi plasma setelah sehari dosis 2,5 mg tercapai dalam 2-6 minggu. Plasma konsentrasi 1,5-2 kali lebih tinggi dari yang diperkirakan dari konsentrasi diukur setelah dosis tunggal, menunjukkan non-linearitas dalam sedikit farmakokinetika letrozol atas dosis harian sebesar 2,5 mg. Letrozol adalah lemah protein  dan memiliki volume distribusi yang besar (sekitar 1,9 L / kg). ⁹

II.5. INDIKASI

Induksi ovulasi

Untuk induksi ovulasi pada wanita dengan infertilitas anovulatory. ⁸

Kanker payudara

Untuk perawatan lanjut / kanker payudara metastatik  (hormone receptor positive or receptor status unknown) ⁶

pasca-menopause  Sebagai pengobatan lini pertama.

II.6. KONTRAINDIKASI

Diketahui atau diduga hipersensitivitas terhadap letrozol atau aromatase inhibitor lain, kehamilan, menyusui, disfungsi hati yang berat,kista ovarium, kecuali ovarium polikistik, karena terbukti dapat menyebabkan pembesaran kista ovarium. ^6,9

II.7. EFEK SAMPING LETROZOL⁹

Kelelahan, Berat badan meningkat, Sakit kepala, Nyeri otot, nyeri tulang, dan hot fluses

BAB III

INFERTILITAS

III.1. GAMBARAN UMUM INFERTILITAS

            Infertilitas adalah wanita yang telah lebih dari satu tahun kawin tanpa menggunakan kontrasepsi, sebanyak 7% pasangan belum mendapatkan keturunan. ^10,11,12,13

Alogaritme penanganan infertilitas ¹³  (dikutip dari : Torrente S, Montgomery Rice V. An Overview of Female Infertility in Reproductive Endocrinology and Infertility. Department of Obstetrics and Gynecology Division of Reproductive Endocrinology University of Rochester School of Medicine and Dentistry Rochester, New York )

Berbagai cara telah ditempuh, mulai dari yang sederhana sampai ke fertilisasi in vitro (IVF) dan suntik spermatozoa intra sitoplasma (SSIS/ICCI), tetap saja belum mendapatkan kehamilan. Ternyata banyak proses melekular biologi yang hingga kini belum diketahui dan memerlukan waktu untuk mempelajarinya. Untuk mencari penyebab infertilitas dapat menggunakan cara konvensional untuk menolong sebagian wanita ¹⁰

1. Anamnesis

Banyak faktor-faktor penting yang dapat ditanyakan pada pasien berkaitan dengan infertilitas, Usia sangat penting diketahui karena dengan meningkatnya usia, maka semakin sulit mendapatkan anak. Usia 20-24 fertilitas wanita dan pria adalah 100%. Usia 30-34 tahun 85% pada wanita sedangkan laki-laki 100%, usia 35-39 tahun pada wanita 60%, laki-laki 95%, pada usia 40-44 tahun wanita 25% sedangkan laki-laki 85%, pada usia 50-59 tahun wanita 0% pada laki-laki 75-50% Faktor tersebut bukan karena tua tapi karena kualitas sel telur wanita tersebut. ^9,11

            Riwayat penyakit dahulu dapat mempengaruhi, pernah tidaknya menjalani operasi, mengidap penyakit tertentu seperti hipo-hipertiroid, DM, peritonitis, salpingitis, apendistitis dll. ^9,12,13

Peningkatan berat badan dan penurunan berat badan juga mempengaruhi, karena akan mempengaruhi pengobatan infertilitas. Gaya hidup (Alkohol dan nikotin) juga mempengaruhi fertilitas sesorang. ^9,11

Gangguan hubungan seksual juga dapat menyebabkan infertilitas, seperti vaginismus, penetrasi yang tdak sempurna, penggunaan antiseptik dll. ^10,11,12,13

2. analisis hormonal ¹⁰

Analisis hormonal dilakukan jiaka ditemukan adanya riwayat gangguan haid dan dalam pengukuran suhu basal badan ditemukan anovulasi.

Summary of the normal menstrual cycle ¹² ( dikutip dari : Warhus S, The Causes of Infertility, in Fertility demystified. Copyright © 2007 by The McGraw-Hill Companies, Inc. All rights reserved. Manufactured in the United States of America)

Pada siklus haid normal, tidak ada alasan menggunakan analisis hormonal. Analisis hormonal, dengan mengukur kadar hormon prolaktin,  karena hiperprolaktinemia dapat menyababkan gangguan sekresi GnRH sehingga tidak terjadi ovulasi.

Sistem reprodusi dengan ketat terintegrasi, GnRH generator pulse pada hipotalamus dan pituitari dan umpan balik dari ovarium, ovulasi reguler berfungsi. uterus bertindak sebagai suatu organ/ bagian badan akhir untuk efek ovarian steroid. Timbulnya kekacauan haid yang menyertakan tingkatan masing-masing sistem ini berbeda tergantung pada apakah amenorrhea adalah primer atau sekunder . Gangguan Hipotalamus Dan pituitari akan menyebabkan kegagalan ovulasi yang dihubungkan dengan untuk produksi FSH dan LH.

3. Penilaian ovulasi

Proses terjadinya ovulasi secara fisiologik perlu diketahui dengan baik, terutama dalam penanganan pasangan infertil yang memerlukan obat-obat pemicu ovulasi. Infertilitas karena gangguan ovulasi karena penyebab endokrinologi hanya meliputi 20-36% dari keseluruhan kejadian infertilitas. Proses terjadinya ovulasi hingga kini seluruhnya belum terungkap dengan jelas. ^10,14

Untuk terjadinya ovulasi folikel akan berkembang dari folikel primer, sekunder dan terakhir menjadi folikel tersier (folikel de graf). Untuk pertumbuhan , pematangan folikel serta untuk terjadinya ovulasi diperlukan hormon FSH dan LH. Dari hipotalamus,dikeluarkan hormon pelepas GnRH. GnRH merangsang sintesis maupun sekresi FSH dan LH di hipofisis. GnRH dikeluarkan tidak secara terus menerus melainkan secara pulsatif, yaitu setiap 90 menit sekali. Melalui aliran darah, FSH dan LH sampai di ovarium dan merangsang pertumbuhan dan pematangan folikel, serta ovulasi, pembentukan korpus luteum dan sintesis estrogen dan progesteron. ¹⁰

Dalam proses ovulasi kadar FSH tidak boleh terlalu rendah dan LH tidak boleh terlalu tinggi. Tumbuh atau matinya folikel sangat tergantung dari rasio FSH/LH dalam folikel itu sendiri, Jika FSH > LH, folikel akan terus tumbuh, karena FSH dapat merubah androgen menjadi estrogen melalui enzim aromatase. Tiga hari setelah ovulasi, terbentuk organ endokrin baru yaitu korpus luteum, yang merupakan organ tempat sintesis progesteron. Pembetukan progesteron mencapai puncaknya pada hari ke 22-23 siklus haid. ^10,15

Gangguan ovulasi atau anovulasi dapat terjadi akibat gangguan hipotalamus hipofisis ovarium ataupun kelainan primer dan tunggal pada hipotalamus, hipofisis, ovarium itu sendiri.

Cara mengetahuii terjadinya ovulasi adalah dengan pengukuran suhu basal badan (SBB). ^10,14

4. Uji pascasenggama (UPS)

Uji pascasenggama dilakukan 2-3 hari sebelum perkiraan ovulasi, di mana getah serviks mencapai 5 cm atau lebih.

5. Pemeriksaan bakteriologi

Pemeriksaan bakteriologi dari vagina dan porsio. Infeksi dapat menyebabkan gerakan tuba falopii terganggu. Kuman klamidia  dan gonokokus sering menyebabkan penyumbatan tuba.

6. Analisis fase luteal

Meskipun terjadi pematangan folikel dan terjadi ovulasi, tidak jarang kehamilan tidak terjadi. Salah stunya akibat tidak adekuatnya transformasi endometrium oleh progesteron untuk dapat terjadi nidasi. Penyebabnya adalah insufisiensi korpus luteum sehingga perlu pemeriksaan kadar progesteron pada pertengahan fase luteal, normalnya 10 ng/ml.

7. diagnosis tuba falopii ¹⁰

      uji insuflasi

Tindakan ini dilakukan pada paro-pertama siklus haid. CO2 ditiupkan melalui kanal serviks dan dibuat rekaman kimograf terhadap tekanan uterus. Perubahan tekanan yang disebabkan gas yang melintas kedalam rongga abdomen menandakan bahwa tuba fallopi itu patent.

      Histerosalpingogram

Uji ini juga dilakukan pada paropertama siklus haid untuk menghindari penyinaran pada kemungkinan kehamilan. Sebelum tindakan pasien dianjurkan untuk tidak senggama paling sedikit 2 hari sebelum HSG dilakukan. HSG dilakukan oleh ahli radiologi dengan menyuntikan larutan radioopak melalului kanalis serviks ke uterus dan tuba fallopii.

      USG

Melihat tuba fallopii dengan USG hampir sama dengan HSG.

      Hidrotubasi

Prinsip pemeriksaan sama dengan pertubasi, hanya dalam hal ini dengan menggunakan cairan. Biasanya  campuran yang dipakai mengandung antibiotika kanamycin 1 gram, deksametason 5 mg, dan spasmodik cair, biasanya yang mengandung hiosin dan metamizol.

      Laparaskopi

Akhir-akhir ini, lapararoskopi dianggap cara yang terbaik untuk menilai fungsi tuba fallopii. Kedua tuba dapat dilihat secara langsung dan potensinya dapat diuji dengan menyuntikan larutan metilen blue atau indigokarmin dan melihat pelimpahannya kedalam rongga peritoneal. Dengan Laparaskopi dapat sekaligus melihat kelainan lain dalam rongga peritoneal, seperti endometriosis, perlekatan pelvis dan patologi ovarium. Laparaskopi umumnya dikerjakan bersamaan dengan histeroskopi.  Dengan histeroskopi dapat dilihat kedua osteum tuba dan melihat permukaan endometrium.

Treatment of endometriomas more than 3 cm in size. GnRH, gonadotropin-releasing hormone ¹⁵  ( Dikutip dari : Jadoul P, Donnez CW, Laparascopic endometriosis management of ovarian in Atlas of OPERATIVE LAPAROSCOPY AND HYSTEROSCOPY Third Edition, Donnez J, (Ed), Department of Gynecology Catholic University of Louvain Brussels, Belgium© 2007 Informa UK Ltd).

8. Analisis Sperma ¹⁰

Analisis sperma harus dilakukan pada tahap awal karena masalh infertilitas bukan hanya pada wanita saja. Dari analisis sperma dapat terlihat kuantitas dan kualitas spermatozoa. Segi kuantitas terlihat pada jumlah spermatozoa per ml atau jumlah spermatozoa per ejakulat, sedangkan kuantitas sperma dapat dilihat dari motilitas spermatozoa dan morfologi spermatozoa.

Parameter analisis semen normal

Volume	2-5 ml
Jumlah sperma/ml	Lebih dari 20 juta
Motilitas pada 6-8 Jam	> 40%
Bentuk sperma yang abnormal	< 20%
Kandungan fruktosa	1200-4500 ug/ml

( Dikuutip dari : Baziad Ali, Penanganan Infertilitas pada wanita, dalam Endokrinologi Ginekologi edisi ke tiga Media AesculapiusnFakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2008 ).

BAB IV

LETROZOL DAN INDUKSI OVULASI

IV.1. INDUKSI OVULASI

Estrogen memberikan sebuah umpan balik negatif pada aksis hipotalamus-hipofisis dan menurunkan pelepasan FSH dari kelenjar pituitari. Letrozol bertindak dengan memblokir sintesis estrogen. Administrasi letrozol di bagian awal siklus menstruasi menghasilkan pelepasan FSH dari kelenjar pituitari. Letrozol bertindak dengan menghalangi umpan balik, sehingga meningkatkan sekresi gonadotropin dan mengakibatkan stimulasi folikel ovarium. ¹⁶

Letrozol mengarah pada induksi ovulasi pada wanita dengan infertilitas anovoluatory. Letrozol tidak menguras estrogen tidak menghasilkan efek negatif pada endometrium. Penambahan letrozol untuk persyaratan gonadotropin, gonadotropin menurun, meningkatkan jumlah folikel preovulatori, dan menurunkan ketebalan endometrium tanpa berpengaruh pada tingkat kehamilan. ¹⁶

IV.2. CARA KERJA  How It WorksCARC

Letrozol mengikat androgen pada enzim secara kompetitif dan reversibel dan dapat menekan produksi estrogen tubuh sampai 90%. Resorspsinya cepat dan ekskresinya sangat cepat, dengan paruh waktu 45 jam. Karena aromatase inhibitor tidak menduduki resepror hipotalamus hipofisis, maka mekanisme umpan balik sentral terganggu, dengan sendirinya pula produksi FSH berlangsung normal. FSH ini memicu pertumbuhan folikel dan terjadi sekresi estrogen, seperti halnya proses pertumbuhan folikel normal tanpa diberikan obat pemicu ovulasi. Jadi pemberian aromatase inhibitor ini tidak ditemukan kadar estrogen yang superfisiologik, dan target organ seperti serviks dan endometrium tidak terganggu. Karena tidak memiliki efek antiesrogenik. ^16,17

Menstruation and ovulation are complexMenstruasi dan ovulasi adalah proses kompleks processes depending on the action of hormone tergantung pada hormon

released from the ovary, pituitary and dilepaskan dari ovarium, hipofisis dan hypothalamushipotalamus. An imbalance in the levels of Ketidakseimbangan di tingkat these hormones can disturb normal ovulation anhormon ini dapat mengganggu ovulasi normal dan can contribute to infertility. Follicle stimulatindapat memberikan kontribusi pada infertilitas. folikel merangsang hormone (FSH) is released by the pituitary anhormon (FSH) dilepaskan oleh hipofisis dan stimulates both egg maturation and production omerangsang baik pematangan telur dan produksi estrogen (estradiolestrogen (estradiol). The estradiol “feeds-back” estradiol The "feed-back" to the pituitary to cause a decrease in the secretion of FSH (see diagram). ke hipofisis menyebabkan penurunan sekresi FSH.

“feed-back” of estradiol in the early part of the menstrual cycle allows the production of "Feed-back" estradiol di bagian awal siklus menstruasi memungkinkan produksi more FSH and stimulation of the ovary.lebih FSH dan stimulasi ovarium. Letrozole blocks the last step (the aromatase Letrozol mem blok langkah terakhir (aromatase enzyme) in the synthesis of estradienzim) dalam sintesis estradiol. There is therefore reduced estradiol to feed back Oleh karena itu estradiol akan merangsang umpan balik and turn the pituitary off and more FSH is madhipofisis dan menghasilkan FSH. This Ini results in more stimulation of the ovaries and thereformenghasilkan lebih banyak stimulasi indung telur dan oleh karena itu promotes ovulation (release of an egg) and perhaps the menghasilkan ovulasi (pelepasan telur) dan mungkin production of more than one eggproduksi lebih dari satu telur. ^16,17

IV.3. PROTOKOL LETROZOL

Letrozole very new so the best way to take it has not been fully established.Letrozol sangat baru sehingga cara terbaik untuk penggunaannya belum sepenuhnya dibicarakan. Initially it was taken as a pill(s) for five days beginning three days after the first day oAwalnya pil diminum selama lima hari dimulai tiga hari setelah hari pertama menstrual bleeding ( day 3 to 7 of cycle pendarahan menstruasi (hari ke-3 sampai 7 dari siklus). The first day of the cycle is considered the first Hari pertama dari siklus dianggap yang pertama day of bleeding sufficient to require sanitary protection as long as it occurs beforhari haid.Sometimes Letrozole will be prescribed for only one or two days early in the Kadang-kadang Letrozol digunakan satu atau dua hari di awal cyclesiklus. For example, in women who do not ovulate, even with higher doses of clomiphene Misalnya, yang tidak berovulasi, empat atau lima tablet letrozol dapat diberikan pada 2 hari dan 3 siklus. ¹⁷

o..

The lowest dose of letrozole we give is 7.5 mg (or three tablets) on day threeDosis terendah letrozole adalah 7,5 mg (atau tiga tablet) selama tiga hari. This Dosis ini is enough to cause ovulation to occur in many anovulatory women and also seems tcukup untuk induksi ovulasi pada wanita anovulatory. Dosis awal biasanya satu tablet setiap hari dari hari-hari berikutnya. Namun demikian, dosis dapat ditambah atau dikurangi berdasarkan situasi individual. Jumlah tablet dapat ditingkatkan selama empat hari, apabila dosis lebih rendah tidak menyebabkan ovulasi, tetapi jarang lebih dari dua tablet. Jika curiga terjadi kehamilan hentikan penggunaan letrozol karena ada kemungkinan terjadi peningkatan risiko cacat bawaan. ^20,21,22

Siklus pengobatan pertama . ²⁰

1.            Mulai hari awal siklus hari 3, letrozole 2,5 mg), satu tablet oral setiap hari melalui siklus 7 hari.

2.            Siklus hari 9 atau 10, jadwal pemeriksaan lab (LH dan FSH). Pada siklus hari 12, Tes Harian urin (Prediktor Ovulasi kits /LH predictor). untuk mendeteksi lonjakan LH, sinyal bahwa ovulasi à terjadi dalam 24-36 jam.

3.            Siklus hari ke 16 à tidak terjadiàUSG (memeriksa perkembangan folikel dan mengukur ketebalan lapisan rahim)

4.            Jika terjadi lonjakan LH àbersetubuh malam itu dan dua malam berikut

5.            hari ke 35 àtes kehamilan.

6.            Jika tes kehamilan positifà HCG kuantitatif diulang 2 kali

7.            Jika kehamilan ini mengalami kemajuan USG pertama à 2 minggu kemudian

Siklus Kedua dan selanjutnya . ¹⁷

1.      Pada awal aliran menstruasi, sebelum hari ke tigaà pemeriksaan panggul atau USG memastikan letrozole belum mendorong perkembangan kista ovarium.

2.      Kemudian, ulangi "Siklus Pengobatan Pertama")

Lebih dari separuh pengguna letrozol, kehamilan terjadi selama tiga siklus pertama pada dosis 2.5 mg. Jarang  kehamilan terjadi ketika lebih dari dua tablet . Jika belum hamil setelah tiga siklus, inseminasi intrauterin akan direkomendasikan untuk meningkatkan peluang untuk hamil dan Jika belum hamil setelah 4-6 siklus, baik klomifen gabungan (atau letrozole) / HMG / akan direkomendasikan dengan cara inseminasi atau suntikan Gonal-F/Follistim dan inseminasi intrauterin.^1,17

IV.4. LETROZOL DAN KLOMIFEN SITRAT

Klomifen dan letrozol adalah obat yang digunakan untuk induksi ovulasi. Obat-obat ini bekerja dengan membantu kelenjar hipofisis (terletak di dasar otak) meningkatkan stimulasi perkembangan folikel ovarium. Baik clomifen sitrat maupun letrozol juga dapat membantu seorang wanita menjadi lebih subur jika dia sudah mengalami ovulasi normal. Oleh karena itu, obat ini paling sering diresepkan untuk pasien memiliki kelainan siklus haid . ¹⁷

Klomifen sering disebut sebagai pil penyubur. Cara kerja Letrozol sangat mirip dengan klomifen sitrat. Namun, letrozol dengan cepat dibersihkan dari tubuh dan kurang mempengaruhi lapisan lendir rahim dan serviks. Dengan klomifen, seseorang mungkin berespon setelah 6-8 minggu menghentikan pengobatan. Kedua obat dapat diresepkan selama lima hari setiap siklus, biasanya dimulai pada hari ketiga dan terus sampai tujuh hari. Dosis awal yang biasa untuk klomifen adalah 50 mg, satu tablet sehari. Jumlah tablet dapat ditingkatkan sampai sebanyak empat hari, jika dosis rendah tidak terjadi ovulasi. Sedangkan dosis biasa letrozole adalah 2,5 mg., Satu tablet setiap hari. ^2,3

Dari semua wanita diberikan terapi clomiphen, atau letrozol, 60% sampai 80% akan terjadi ovulasi normal Namun, hanya separuh dari pasien yang ovulasi akan terjadi kehamilan. Tidak diketahui mengapa hal tersebut terjadi. Diduga bahwa faktor-faktor lain dapat mempengaruhi hal tersebut. Oleh karena itu, jika tidak hamil setelah tiga atau empat siklus, pengujian tambahan seperti histerosalpingogram atau laparoskopi mungkin diperlukan. Jika Anda memiliki sindrom ovarium polikistik, penanganan dengan metformin (Glucophage) terapi mungkin disarankan. ¹⁷

Sekitar 10% sampai 20% dari perempuan yang diberikan terapi klomifen atau letrozole akan mengalami efek samping. ^9,17,18,19 Sejauh ini, sebagian besar ringan dan bersifat sementara. Seperti hot flashes, penglihatan kabur, mual, kembung sensasi, dan sakit kepala. Efek samping yang serius sangat jarang dengan pengobatan baik. Efek samping yang terkait dengan klomifen atau terapi letrozol, yaitu Frekuensi kembar yang terjadi pada wanita yang hamil saat menggunakan klomifen atau letrozol telah dilaporkan sebanyak 10%. Kembar tiga dapat terjadi sesering 1 dalam 400 kelahiran, dan kembar empat pada 1 dari 800 kelahiran.

Penggunaan Klomifen atau letrozol untuk lebih dari 12 siklus dapat meningkakan risiko kanker ovarium.  Klomifen dan letrozol juga dapat meningkatkan resiko kista ovarium. Namun, komplikasi tersebut sangat jarang. . ^17,19

Dengan menggunakan letrozol 20-25% konsepsi dapatt terjadi setiap siklus selama 3-4 siklus pertama pengobatan, jika obat tersebut bekerja dengan benar. ¹⁷

IV.5. KEUNGGULAN LETROZOL

Penggunaan letrozol Meningkatkan angka kehamilan (1 dalam 74 kehamilan). If ovulation doesn't occur, the dose of letrozol is increased in a stepwise fashionJika ovulasi tidak terjadi, dosis letrozol dapat ditingkan secara bertahap similar to clomiphenemirip dengan klomifen sitratThe limiting factor to how high the dose can go seems to be ve.²  Penelitian terbaru menunjukkan bahwa jika kehamilan setelah terapi letrozol, tidak ada peningkatan risiko yang signifikan terjadinya cacat lahir dan  keguguran bila dibandingkan dengan pasangan infertil yang tidak menggunakan letrozol. Namun, perempuan dengan sindrom ovarium polikistik dapat berisiko lebih tinggi mengalami keguguran. ¹⁹

Jadi, Belum ada laporan yang memadai mengenai penggunaan letrozol dapat meningkatkan cacat lahir, karena letrozol di metabolisme dengan cepat dalam tubuh, sehingga mengurangi efek cacat pada bayi. ³ Menurut penelitian American society Of Reproductive Medicine 2005, dibandingkan dengan  klomifen sitrat angka kejadian kelainan kongenital lebih rendah letrozol (1,2%), disbanding klomifen sitrat (3%).⁶ Menurut beberapa penelitian, Letrozol juga mengurangi angka kejadian abortus karena memiliki ketebalan rahim yang cukup. Dan beberapa data menunjukan wanita yang tidak berovulasi dengan klomifen sitrat, bisa berovulasi dengan letrozol. ³

BAB V

KESIMPULAN

v  Letrozol sebagai tambahan terbaru penanganan infertilitas dan dapat digunakan untuk induksi ovulasi dan juga dapat meningkatkan terjadinya kehamilan pada wanita yang anovulasi. 

v  Sebelum menggunakan letrozol sebaiknya harus mengetahui penyebab infertilitas. Jika penyebabnya adalah gangguan ovulasi, maka letrozol dapat digunakan sebagai salah satu alternative induksi ovulasi.

v  Jangan menggunakan letrozol pada saat terjadi kehamilan, karena ada kemungkinan terjadi peningkatan risiko cacat bawaan.

DAFTAR   PUSTAKA

1.             Yarali H, Esinler I, Polat M, Bozdag G, Tiras, B, Antagonis/letrozole protocol in poor ovarian responders for ICSI : a comparative study with the microdose flare up protocol, Fertility and Sterility vol 2, No 1, July 2009

2.             Letrozole (Femara®) by © Macmillan Cancer Support 2010 available from http://www.macmilan.com.org.html

3.             Morris Randy, in Letrozole (femara)  for infertility treatment Last Updated ( Monday, 17 March 2008, available on www.ifv1.com/letrozole-femara-infertility/

4.             Martin James Southern Ontario Fertility Technologies in The use of femara (letrozole) for infertility available on www.soft-infertility.com

5.             Elnashar A, Fouad H, Eldosoki M, Abelgafar N, Letrozole induction of ovulation in clomiphene sitrat resistant polycystic ovary sundrome : responders and non responders in Middle east fertility Society journal vol. 9, no 2.2004

6.             Letrozole, From wikipedia, Wikipedia® is a registered trademark of the Wikimedia Foundation, Inc., a non-profit organizationmodified on 27 April 2010, available on http://www.enwikipedia.org.html

7.             Aromatase Inhibitor, From wikipedia, Wikipedia® is a registered trademark of the Wikimedia Foundation, Inc., a non-profit organizationmodified on 18 Maret 2010, available on http://www.enwikipedia.org.html

8.             Hahn K, Michaud B.L, Endocrine therapy in Pharmacotherapy Principles And Practice, MC burn, Wells B, Schwinghammer, etc (Ed), Mc Graw Hill Medical Copyright 2008. p. 1317-18.

9.             letrozole tablet Fertolet Last Updated: September 200, available from www.cipladoc.com/terapeutic/pdf_cipla/fertolet.pdf

10.         Baziad Ali, Penanganan Infertilitas pada wanita, dalam Endokrinologi Ginekologi edisi ke tiga Media AesculapiusnFakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2008. hal 225-38.

11.         Infertility, From wikipedia, Wikipedia® is a registered trademark of the Wikimedia Foundation, Inc., a non-profit organizationmodified on 13 May 2010, available on http://www.enwikipedia.org.html

12.         Warhus S, The Causes of Infertility, in Fertility demystified. Copyright © 2007 by The McGraw-Hill Companies, Inc. All rights reserved. Manufactured in the United States of America. p 1-26.

13.        Torrente S, Montgomery Rice V. An Overview of Female Infertility in Reproductive Endocrinology and Infertility. Department of Obstetrics and Gynecology Division of Reproductive Endocrinology University of Rochester School of Medicine and Dentistry Rochester, New York, U.S.A. Copyright ©2007. p 140-50

14.        Petit MA, Prior JC, Exercise And The hypothalamus ovulatory Adaptions in SPORTS ENDOCRINOLOGY, Warren, MP, Constantini NW (Ed), HUMANA PRESS TOTOWA, NEW JERSEY©  Humana Press Inc.2000. p. 133-9.

15.        Jadoul P, Donnez CW, Laparascopic endometriosis management of ovarian in Atlas of OPERATIVE LAPAROSCOPY AND HYSTEROSCOPY Third Edition, Donnez J, (Ed), Department of Gynecology Catholic University of Louvain Brussels, Belgium© 2007 Informa UK Ltd. P.48.

16.         Baziad Ali, Pemakaian obat Pemicu Ovulasi, dalam Endokrinologi Ginekologi edisi ke tiga Media AesculapiusnFakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2008. hal 145-52.

17.         Georgia Reproductive specialist, Clomiphene and Letrozole restore ovulation and correct fertility problems   Copyright 2007 IVF.com, Atlanta, GA, USA.Available from  www.ivf.index.com.

18.         Chetiyawardana,  Fernando, Argyle, Anastrozole/Letrozole Shared Care Protocol available from : www.tradekey.com

19.         Pregnancy 101, Dangers of Treating Infertility With Letrozole (Femara) copyrigt January 2010, Available on http://www.pregnancy101.netr/terms-of-use.